保险定点医疗机构定点医师服务协议.doc

基本医疗保险定点医疗机构

定点医师服务协议

甲方：**市医疗保险基金管理中心

乙方：

为进一步加强我市基本医疗保险定点医疗机构管理，积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为，规范定点医疗机构执业医师医疗行为，切实维护参保人员合法权益，根据《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》(苏医管函〔2013〕40号)以及《**市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》（徐人社发〔2012〕250号）等文件要求，甲乙双方签订如下协议。

第一条基本医疗保险定点医师（以下简称定点医师），是指签订《基本医疗保险定点医疗机构定点医师服务协议》（以下简称《协议》），经医疗保险经办机构登记备案，在注册的执业地点为本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第二条乙方应熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点服务协议的各项规定，主动配合甲方检查考核;

第三条乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应认真核验医疗保险凭证，确保人证相符，不得发生冒名门诊就医、冒名住院；认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整;

第四条乙方应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度医疗，不降低服务质量。不得让参保人员在住院（家庭病床）期间外出购药、检查、治疗;

第五条乙方坚持首诊负责制，不得以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人。对无住院指征但要求住院治疗的参保人员，应给予耐心说服、合理解释。不得诱导参保人员自费住院;

第六条乙方应严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，不提供虚假病程记录;

第七条乙方应严格遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定，严格执行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定;

第八条医疗保险经办机构委托定点医疗机构主要负责人与本单位符合条件的执业医师签订《协议》，协议期为两年。

第九条乙方被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的；或所在定点医疗机构被取消定点资格的，定点医师资格相应取消。

第十条甲方对乙方的医疗保险服务行为实行积分制动态管理，协议期初始积分为20分。

第十一条乙方有下列情形之一的，每次扣10分：

（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院（挂床住院）、冒名住院等方式，套取医疗保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；

（三）以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；

（四）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；

（五）故意曲解医疗保险政策和管理规定，进行错误宣传，造成恶劣影响的；

（六）其他严重违反医疗保险管理规定套取医疗保险基金的。

第十二条乙方有下列情形之一的，每次扣5分：

（一）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，将院内转科作为再入院等）、不核验参保人员医疗保险证历和IC卡等资料，发生冒名就诊或核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；

（二）违反出入院（家庭病床）标准，不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；

（三）非必须情况下,让参保人员住院期间自费在本院门诊或外出购药、检查、治疗，加重参保人员负担的；

（四）将基本医疗保险范围外费用，纳入医疗保险基金支付范围的；

（五）违反本办法规定，为非定点医师签名开具医疗保险处方的；

（六）以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，或动员、误导参保人员自费住院、提前出院以及转为自费病人再入院的；

（七）拒绝医疗保险政策培训，对医疗保险规定乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的。

第十三条乙方有下列情形之一的，每次扣2分：

（一）不因病施治、合理用药、检查、治疗的；开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药未履行相关审批备案手续的；

（二）违反医保病人知情同意原则，对未列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；

（三）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

（四）在为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故性投诉的；

（五）服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的。

第十四条甲方应建立与定点医师协议管理相配套的管理制度，强化定点医师服务协议期间的管理、考核与奖惩。

第十五条甲方建立定点医师服务档案。对医师履行《协议