建筑工程安全报监书.doc

LJA1-12

建筑工程安全报监书

施工单位（章）:

建设单位（章）:

工程名称:

日期:

编号：

建筑工程安全报监书

工程名称：

施工单位（章）：

建设单位（章）：

监理单位（章）：

建筑工程管理局监制

安全报监须知

一、建筑工程安全报监应提交下列资料：

1、《建筑工程安全报监书》一式两份；

2、《施工现场周围环境安全评估表》一式两份；

3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份；

4、施工现场总平面布置图一份；

5、临时设施规划方案和搭建状况；

6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；

7、安全措施费用计划；

8、专题安全施工组织设计（方案、措施）；

9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用旳有关记帐收据凭证；

10、已到工程所在地街道办事处登记立案旳计划生育协议书。

阐明：施工单位获得中标告知书后，即可申报安全报监

二、建筑工程施工各阶段安全报监阐明：

1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层如下；深基础工程在±0.00如下（指最大深度超过5米）。

2、第二阶段（主体）：主体三层如下，（高层，每隔四层报监一次）。

3、第三阶段（装饰前）：主体竣工，内外装饰之前。

4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本竣工之前。

工程概况

工程名称

项目经理

证书

编号

工程地点

项目总监

证书

编号

施工单位

联系电话

监理单位

联系电话

建设单位

联系电话

面积、造价

建设单位代表

构造型式

建设物跨度

层数、高度

开、竣工日期

安全监管人员

单位

姓名

证书编号

姓名

证书编号

姓名

证书编号

施工单位

监理单位

建设单位

工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见

施工现场特种作业人员持证上岗状况

工种

姓名

证书编号

工种

姓名

证书编号

架子工

架子工

架子工

架子工

架子工

架子工

塔吊司机

塔吊司机

塔吊司机

信号工

信号工

信号工

电焊工

电焊工

电焊工

建筑电工

建筑电工

建筑电工

机械操作工

起重工

安全资料员

卫生急救员

注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

施工现场起重机械设备使用计划

设备名称

型号

数量

产权单位

进场时间

搭设总高度

拆装队伍名称

塔吊

井架

注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提高机、外用电梯等其他起重机械设备。

2、吊篮、整体式提高脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。

安全防护用品及用品使用计划

序号

用具及用品名称

规格

单位

数量

1

安全帽

450

个

2

安全带

30

根

3

安全立网

1.5米*6米

800

块

4

安全平网

200

块

5

钢管

65000

米

6

配电总箱

1

个

7

配电分箱

6

个

8

开关箱

30

个

9

五芯电缆

500

米

10

漏电保护器

36

个

11

起重设备限位制动装置

2

套

12

井架联锁装置

2

套

13

警示标志

2

套

14

消防器材

2

套

15

临舍

2

处

16

注：防护用品及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢构造活动板房、警示标志、消防器材等。

阶段安全自检评估状况（基础）

年月日

分数

等级

施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：

评估负责人：评估负责人：评估负责人：

阶段安全自检评估状况（主体）

年月日

分数

等级

施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：

评估负责人：评估负责人：