危重患者书写内涵质量培训课件.pptxVIP

护理文件书写

内涵质量;内涵是一个抽象感觉，不是广义，是局限在某一特定人对待某一人或某一事看法、认知、感觉。它不是表面上东西，而是内在，隐藏在事物深处，需要探索、挖掘才能够看到;序言…此次培训目标

;序言…此次培训目标

;目录;年原卫生部公布最新病历书写基本规范，需要拿出时间耐心阅读！

病历书写是经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得资料，并进行归纳、分析、整理形成活动统计行为

需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔

书写过程中出现错字，用双线划在错字上保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间和修改人署名不得采取刮、粘、涂等—思索杜撰病历—巡视;计算机打印病历、应符合病历保留要求

（按照要求内容录入并及时打印由对应医务人员手写署名或电子签章--修改痕迹)

护理文件书写应按照要求内容书写，并由对应护理人员签全名；实习、试用期护士书写病历，由注册护士审阅、修改并署名；进修护士由接收单位依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历

上级有审查修改下级人员书写病历责任;有创诊疗操作应该在操作完成后即刻书写内容包含操作名称、时间、步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名

打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改

暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。

因抢救需要下达口头医嘱，护士应该复诵一遍;病重(病危)患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程客观统计。病重(病危)患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等统计时间应该详细到分钟。---版取消了普通护理统计单;卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知卫办医政发〔〕125号

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护理文件是病历资料组成部分，内容应该与其它病历资料有机结合，相互统一，防止重复矛盾。护理文件书写应该客观、真实、准确、及时、规范--统一标准—生命体征统计频率要求

病情改变随时统计;提升护理质量，保障护理质量和证实护理质量

证实为病人提供了健康护理服务

医务人员之间信息交流，商业和法律等作用

思索：整体护理（普通危重）--医疗事故处理条例（举证倒置）--优质护理（简化书写）

年3月，卫生部官员在“全国优质护理服务示范工程”重点联络医院工作会议上接收记者专访时：长久以来，我国护理文件书写与护士人力资源短缺、患者服务需求之间存在着一定矛盾。实际上，真正因护理病历问题造成医疗纠纷、事故概率极低，没有必要因为小概率问题花费大量人力、物力来书写。对于医疗病历和护理病历书写不一致问题，有情况属于“钟表效应”;例1：喘息性支气管炎3岁;例：喘息性支气管炎3岁;;;护理行为统计…;护理行为统计…;护士条例第十七条

护士在执业活动中发觉患者病情危急时，应该马上通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应该先行实施必要紧抢救护;;例2：出入院病人护理统计;;TPRBP氧饱和度出入量心电监测等能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是详细量不能把监测频率当任务，结果当数值，而是经过监测去认识数值中意义

意识（清醒、嗜睡、含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）假如不能对意识给予准确判断，能够经过临床表现描述，尤其对使用镇静剂，麻醉后病人

掌握正常值，异常表现，判断指标—如心电监护

才能准确反应病人病情改变;正常生命体征意识清楚正常氧饱和度

术后引流管引流通畅伤口敷料清洁干燥

心梗病人未诉心前区疼痛不适大便通畅

消化道出血病人肠鸣正常未解黑便

哮喘病人未闻及哮鸣音喘息不显著

自诉无药品过敏史；无输血反应

工作中还有很多需要去思索？;下病危病情改变：如医嘱为病危，给予一级护理。但为何下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么

突然意外病情改变：猝死、过敏反应、自杀、吸痰过程中、晨间护理中（一例输液3分钟后突然死亡思索）;;烦躁不安：从PRBP中能反应出来，也就是说当病人出现异常表现，应仔细评定生命体征如左心衰、上呼吸机病人

不舒适：是身体内在病情改变反应，如南京儿童医院---徐宝宝案例，一例上呼吸机病人合并腹腔内出血。病人未诉不适思索？？---关键是在有效观察后

平静入睡：标准判断：呼吸平稳，而不是未亮