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危重护理统计单书写

四病区唐义俊

危重医疗护理记录单的书写

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危重护理统计定义

定义：是护士对住院危重患者医疗护理过程客观统计，是第一时间内统计临床抢救病人情况和医疗护理工作主要统计和法律凭证

危重患者统计针正确人群为：

第一、重症监护患者

第二、特级护理患者

第三、一级护理并有病危或病重医嘱患者

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危重患者统计单书写标准

依据对应专科护理特点进行书写

统计时间应该详细到分钟

假如因为抢救没能及时统计，必须在6小时内据实补记，不可编造

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危重患者护理统计包含内容

患者姓名、科别、诊疗、病历号、床位号、页码、统计日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道情况

执行医嘱和给药情况

治疗和护理办法和效果、护士署名等

危重患者护理统计书写层次应和普通护理统计单是一样

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书写内容及格式

书写内容和层次应该符合规范要求

格式要正确、语言要通顺、字迹应工整

书写内容应该客观、准确，突出护理内容

治疗、抢救和护理办法及表格中所列各个项目应该有详细统计，而且要注明时间并有署名

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统计频次

首先，应依据病情改变随时统计

其次，应按照医嘱要求时限统计

医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时统计一次危重统计单；假如患者病情稳定，能够适当延长统计间隔时间，没必要每15～30分钟统计一次，但时间间隔也不能够过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写时间间隔能够在病情平稳情况下适当延长

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危重患者护理统计单质量标准

首先，字迹清楚、工整，使用医学术语

其次，统计应及时、准确、客观、详细

语言描述、数据统计等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在，而不是护士主观判断或推理出结论

第三，能反应病情改变及处置情况

病人病情改变我们能做到观察后及时统计，而且针对病情改变和病人存在问题，及时采取了有效护理办法和医疗办法，这些也应该及时地统计

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危重患者出入量统计

危重患者实入量栏应统计患者饮食、饮水、输入液体、输入药品

出量栏应该统计患者呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色气味、性状、次数统计在病情观察栏内

有些特殊病种需要严格计算病人出入量，为了确保计算准确性，我们要用标准刻度量杯计算病人出入量

入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要统计含水量，固体食物应该按水量核实表核实后进行统计

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抢救护理统计内容

首先，应包含危重患者统计各项内容

第二，抢救时各项治疗、护理办法时间和效果

第三，抢救开始时间、死亡时间

第四，补写统计时应该写明统计时间和执行医嘱时间，即使执行医嘱时间不是统计时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉

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书写特护统计和死亡统计注意事项

第一，要注意特护统计和死亡统计连续性和完整性

第二，一切治疗、抢救、护理办法均应按时间次序统计

第三，允许6

小时内补写抢救统计

第四，死亡时间统计应该以医师宣告和统计时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以防止同一病案中出现了医生和护士统计死亡时间不一致情况

第五，死亡原因和最终诊疗不明时，要保持医护统计一致性

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危重护理统计单常见问题

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感激聆听

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