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压疮护理查房

肺肿瘤二科

高建蕾

压疮的护理查房

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病情介绍

患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不清一周，被诊为肺炎Ι型呼衰、脑梗收入院。

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既往史：患者于10余年患风湿性关节炎，一个月前查头颅CT发觉多发小梗塞，口服“丹参片、阿司匹林”等治疗，一周前以气短、纳差起病，进行性加重，痰多粘稠不易咳出，无发烧，伴间断意识不清，头颅CT提醒脑梗塞，胸部CT提醒双肺感染性病变，给予抗感染等对症治疗无好转。

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辅助检验：外院胸部CT示双肺多发片状、斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、5区多个小淋巴结。血气分析示：Ι型呼吸衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养支持治疗。

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体格检验

入院时轮椅送入，表情冷淡、间断意识不清、大小便失禁

评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20分，跌倒评分18分

查体：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺呼吸音低，充满干湿性罗音，心律规整，双下肢水肿。

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体格检验

患者由外院带入压疮，右侧臀部II度18x10c㎡

左侧臀部Ι度8x6c㎡

左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡

右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡

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体格检验

给予安普帖及爱孚贴对症处理，经过换药五天后患者压疮逐步好转

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护理计划及办法

护理计划

焦虑：与住院及担心疾病预后相关

护理办法

1.给病人提供平静舒适住院环境

2.耐心做好心理护理，通知各种治疗护理意义

3.加强与家眷沟通，争取患者心理及经济上给予配合

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护理计划

知识缺乏：缺乏对疾病相关知识

护理办法

1.教会患者有效咳嗽

2.指导患者饮食

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护理计划

气体交换受损：与气体交换面积降低相关

护理办法

给予吸氧，注意休息，降低耗氧量

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护理计划

营养失调：低于机体需要量与患者食欲下降，摄食较少相关

护理办法

1.嘱病人进食高蛋白，高热量，高维生素饮食

2.满足病人进食习惯，少食多餐

3.为病人创造愉快进餐环境

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护理计划

有压疮危险:与机体抵抗力下降，长久卧床相关

护理办法

保持床单位整齐，合理饮食，增强抵抗力

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学习目标

1、压疮概念。

2、危险原因以及好发部位。

3、压疮评分量表以及最新分期。

4、压疮护理

5、预防压疮误区。

6、压疮健康教育。

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概述

皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手问题

压疮（pressureulcer）

是局部组织长久受压，血液循环障碍，连续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功效，而引发组织破坏和坏死。

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压疮发生原因

内在原因

营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、

年纪、体重、高热、血管病变、脱水等

外在原因

压力、剪切力和摩擦力、潮湿等

诱发原因

坐、卧姿势，移动病人技术，

大小便失禁，个体社会状态和吸烟等

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压疮危险原因---4.潮湿

Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮可能性比干燥皮肤高5倍。

潮湿→皮肤酸碱度改变→皮肤角质层屏障功效↓→表皮损伤，细菌增殖↑

常见原因：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。

正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。

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压疮好发部位

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压疮好发部位

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压疮好发部位

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压疮好发部位

在压疮好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%。

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压疮危险原因评定量表（RAS）应用

NortonScale评分表

WaterlowScale评分表

BradenScale评分表

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NortonScale评分表（1962年）

项目

4分

3分

2分

1分

身体情况

良好

尚好

虚弱

非常差

精神情况

灵活

冷漠

混乱

麻木

活动力

自由活动

需帮助

以来轮椅

卧床不起

移动力

完全自主

有些限制

非常限制

难以移动

失禁

无

偶然

经常（尿）

双重失禁

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WaterlowScale评分表（1988年）