主要诊断选择原则讲义.pptx

主要诊疗选择标准

焦建军主要诊断选择原则讲义第1页

1、主要诊疗概念主要诊疗定义：经研究确定造成患者此次住院就医主要原因疾病（或健康情况）。Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准《美国ICD-10编码和汇报官方指南》主要诊断选择原则讲义第2页

患者一次住院只能有一个主要诊疗。主要诊断选择原则讲义第3页

2、主要诊疗普通应该是：对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长3主要诊断选择原则讲义第4页

主要诊疗选择标准3、该诊疗能够包含疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发觉，或者其它影响健康状态原因。举例： 发烧、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则讲义第5页

主要诊疗选择标准4、普通情况下，有手术治疗患者主要诊疗要与主要手术治疗疾病相一致。举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则讲义第6页

主要诊疗选择标准5、急诊手术术后出现并发症，应视详细情况依据标准2正确选择主要诊疗。举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊疗。主要诊断选择原则讲义第7页

主要诊疗选择标准6、择期手术后出现并发症，应作为其它诊疗填写，而不应做为主要诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊疗。主要诊断选择原则讲义第8页

主要诊疗选择标准7、依据我国当前国情，择期手术前出现并发症，应视详细情况依据标准2正确选择主要诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊疗。主要诊断选择原则讲义第9页

主要诊疗选择标准8、因为发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院情况依然做为主要诊疗。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家眷决定暂不接收手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊疗，另在其它诊疗写明因病人家眷决定而未进行操作。（假如医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则讲义第10页

主要诊疗选择标准9、当症状、体征和不确定情况有相关明确诊疗时，ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊疗。举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发烧-红斑狼疮主要诊断选择原则讲义第11页

主要诊疗选择标准10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或显著与某一个疾病有联络）都可能符合定义时，每一个都能够做为主要诊疗。（参考2）举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则讲义第12页

主要诊疗选择标准11、少数情况下，经过住院诊疗、病情检验、和/或提供治疗，确定2个或2个以上诊疗一样符合主要诊疗标准，其它编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊疗。（参考2）举例： 诊疗： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡天天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应依据临床情况提供主要诊疗主要诊断选择原则讲义第13页

主要诊疗选择标准12、极少情况下，会有2个或2个以上对比疾病诊疗，如：不是…就是…（或类似名称），假如诊疗都可能，应依据住院时情况详细分析填写更主要诊疗；假如未深入查明哪个是更主要，每一个诊疗均可做为主要诊疗。举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则讲义第14页

主要诊疗选择标准13、当有对比诊疗后临床症状时，优先选择临床症状做主要诊疗。对比诊疗做为其它诊疗编码。举例： 临床诊疗： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊疗： 缺铁性贫血 其它诊疗： 结肠憩室炎？ 溃疡性结