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药品群体不良事件基本信息表两篇

篇一：药品群体不良事件基本信息表

发生地区：使用单位：用药人数：

发生不良事件人数：严重不良事件人数：死亡人数：

首例用药日期：年月日首例发生日期:年月日

商品名通用名生产企业药品规生产批号批准文号

格

怀

疑

药

品

器产品名称生产企业生产批号注册号

戒

本栏所指器戒是与怀疑药品同时使用且可能与群体不良事件相关的注射器，输液

器等医疗器戒。

不良事件表现：

第1页共8页

群体不良事件过程描述及处理情况（可附页）：

报告单位意见：

报告人信息电话：电子邮箱：签名：

报告单位信息报告单位：联系人：电话：

报告日期：年月日

境外发生的药品不良反应事件报告表

商品名：（中文：英文：）通用名：（中文：英文：）

剂型：

序不不不用用用用性年初报来国备

号良良良药药法药别龄始告源内注

反反反开结用原跟来国接

应应应始果量因踪源家受

事事结时时报日

件件果间间告期

第2页共8页

名发

称生

时

间

注：编号请填写本单位编码；不良反应结果请填写：痊愈，好转，未好转，后遗

症，死亡或不详；报告来源请填写；自发报告，研究，文献等。

报告单位：联系人：电话：报告日期：

第3页共8页

篇二：药品不良反应/事件报告表

首次报告□跟踪报告□

报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业

□生产企业□个人□其他□

出生日期：

性别：男

患者姓名：年月日民族：体重（kg）：联系方式：

□女□

或年龄：

原患疾病：既往药