医疗保险与医疗保障体系.pptx

第五章医疗保险与医疗保障体系;第一节医疗保险基本理论

第二节医疗保险制度基本模式

第三节医疗保险费用偿付与控制

第四节医疗保险市场及其存在问题;;

;1、风险与保险;保险（insurance）：即损失分摊，以缴付确定保险费来换取对不确定经济损失赔偿。

4大功效（function)：

?融资功效?经济保障功效

?分配功效?社会功效

;生老病死乃自然规律;2、疾病风险与医疗保险

(RiskofIllnessandMedicalInsurance）;;;医疗保险（medicalinsurance）

?涵义：由特定组织或机构经办，以协议方式预先向受疾病威胁人收取一定医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定经济赔偿保障制度。

?功效：经过风险分担和转移，降低和消除因疾病风险带来经济损失，从而保护生产力，促进社会经济连续、稳定和快速发展，维护社会稳定。;;;类别：社会医疗保险与商业医疗保险

?基本属性不一样：强制；自愿

?保险费筹集方法不一样：多方；单方

?管理体制不一样：经办机构；保险企业

?保险范围不一样：宽；窄

?保险金额:统一；自由决定

?参保之日至能享受医疗保险待遇时间间隔不一样

?保险待遇不一样：一定百分比；与保险费成正比;3、医疗保险制度沿革

(EvolutionofMedicalInsuranceSystem);19世纪末转向社会保险。1883年，德国颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个社会医疗保险制度诞生标志。

WWII结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉丁美洲国家得到了普遍重视，直到上个世纪末期，许多国家也先后经过立法建立了医疗保险制度。;;1、国家医疗保险

(NationalMedicalInsurance);优点：

１.医疗保险基金有稳定起源。

２.表达社会公平性。

缺点：

１.缺乏费用控制意识。

２.政府干预力度大，市场不起作用，服务效率低。

3.政府财政负担较重。;;代表国家：英国（NHS）;NHS筹资;医疗卫生服务体系;NHS支付;看病就医程序;

医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取酬劳和付出劳动无关,医护人员工作主动性???，医疗服务效率低下

医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（longwaitingtime），住院则更慢，普通要几个月、甚至一年以上。

;迟到手术通知;

国立医院高水平医生流向高酬劳私立医院，减弱了国立医院技术力量。

私立医疗机构拥有先进设备和高水平医生，而受政府限制国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上人愿意自费去私立医院就医，国立医院病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费不公平现象。

因为无偿和低收费医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨。;2、社会医疗保险

(Socialmedicalinsurance);代表国家：德国;德国筹资方式;德国支付方式;优点;存在问题;3、商业医疗保险

（CommercialMedicalInsurance);优点：

政府负担轻

科技进步与更新加紧，满足人们对高水平医疗服务需求

问题：

公平性差

医疗费用上涨过快

逆选择和道德损害

;代表国家：美国;美国存在突出问题;在被统计191个国家，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。

《华尔街日报》更是将美国汽车行业衰退首要原因则是“过高医疗保险费用”。也就是说，美国医疗保障体系不但增加了家庭和企业负担，还增加了本已不堪忍受政府赤字。

监督管理较为困难

/?id=4045

诈骗联邦医疗保险888诊所等多家机构落网/v_show/id_XMjE0NzA3MTA4.html

美国破获史上最大医疗保险诈骗案;奥巴马医保改革;4、储蓄医疗保险

(SavingMedicalInsurance);优点：

个人对自己疾病风险有更大责任感，并为自己未来需要做好准备。

很好处理了医疗费用代际转移问题。

问题：

社会共济程度较差。

;代表国家：新加坡;4.1保健储蓄（Medisave）;4.2健保双全（Medishield）;4.3保健基金（Medifund）;纵向自我积累保险，同横向社会共济保险，加上政府为贫困人群最终保险结成一个整体，使每个居民都得到了良好医疗保障。

新加坡卫生系统绩效整体水平居世界第六位。