2023年广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表.doc

广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表

编号：

姓名

性别

年龄

婚否

民族

二寸正面

免冠相片

文化程度

职业

申请教师资格种类

单位

或住址

电话

既往病史

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

辨

色

力

医师：

左

左

其他

耳

听力

右公尺

耳

疾

医师：

左公尺

鼻

嗅觉

鼻

疾

咽喉

语言

口腔

唇腭

齿

医师：

口

吃

外

科

身长

公分

胸廓

医师：

体重

公斤

脊柱

淋巴

甲状腺

四肢

关节

面部

内

科

血压

/kpn

医师：

肺及呼吸道

心血管

腹部器官

肝

脾

神经及

精神

胸部X

线透视

医师：

化验检查

肝功能（ALT、AST）

体

检

医

院

结

论

负责医师：

年月日（单位盖章）

注：用A4纸双面打印

申请人思想品德鉴定表

1

姓名

性别

工作单位

2

常住地址

邮编

电话

3

身份证号码

申请教师资格种类及学科

4

工作、政治

思想体现

5

热心社会公

益事业状况

6

遵守社会

公德状况

7

有无行政

处分记录

8

有无犯罪

记录

9

其他需要

阐明旳状况

10

鉴定单位

（全称）

11

鉴定单位

地址

电话

邮编

单位填写人（签字）：填写日期：年月日

（加盖单位组织人事部门公章）

编号：

阐明：1、表中第1—3栏由本人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）

2、“编号”由教师资格认定机关填写。