深静脉穿刺术教学课件.pptVIP

中心静脉穿刺术

中心静脉穿刺术的指征o严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人o全胃肠外营养治疗o需接受大量、快速输血、补液o进行危险性较大的手术或引起血液动力学不稳定的手术o需长期输液或静脉治疗的病人o心内起搏器置入o血液透析o肿瘤患者化疗o引流体腔积液

血液动力学常用参数o压力参数o流量参数o容积参数o氧输送相关参数o局部组织灌注指标

前负荷o压力指标：CVP、PAWPo容积指标；RVEDV、LVEDV、GEDVo流量指标：静脉回流量

CVPo心脏功能从静脉把血抽出降低CVPo回流功能从循环血池到心脏增加CVPo正常范围：8-12mmHg

CVPo测量CVP的先驱者：HughesandMagovern,1959o怀疑CVP的先驱者：Forresterandcolleagues,1971o否定CVP的先驱者：Bacekandcolleagues,1975o多达20余篇临床文献否定CVP作为容量治疗指标的地位结论：CVP不是预测心室前负荷与心输出量关系的有用指标现今，我们仍然在使用

急救中常用的深静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉

一、颈内静脉穿刺术

颈内静脉解剖o起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同走行,共同包裹于颈鞘之中。o在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。o颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖o下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，o继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房

o成人颈内静脉较粗大，易于被穿中,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cmo其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用

o右颈内静脉自锁骨上缘到上腔静脉汇入心房处的长度平均为9．19±1．03cm，约为胸骨上切迹至剑突根部长度的3／5o在锁骨上缘处，右颈内静脉外缘距胸骨上切迹中点平均长度为4．68±0．6lcm，约为胸骨上切迹中点至右锁骨肩峰端长度的3／10o同时，此距离约为前正中线至右锁骨中线距离的1／2

术前准备o1.签知情同意书o2.准备物品o（1）手套、安尔碘、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴o（2）专用的深静脉置管包

穿刺入路(1)前路：在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉(2)中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉(3)后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹

穿刺点及血管的选择o一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。o多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近②避免误伤胸导管③右侧胸膜顶稍低于左侧④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲

步骤1.病人取仰卧、头低位150，头后仰并略转向对侧，必要时肩部垫高；2.定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，探明位置、方向和深度,边进针边回抽，并保持一定的负压3.进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；4.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，引入扩皮器；5将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为12～15cm)；再退出导引钢丝；6用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；7将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定；

注意事项o熟悉颈部局部解剖；o穿刺点定位要准确；o进针深度:一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；o掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；o操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范；o血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力判断是否为静脉血；o穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位

注意事项o颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张；o操作过程中要注意空气栓塞可能；o导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能；o避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃,改变方向时必须要先撤至皮下后再进针；o左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果要选择左侧置管,宜选后路进针法；o术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能

并发症o1