护理查房、病案讨论记录11月大面积脑梗.pdf

11月大面积脑梗

精品文档

精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管

理，教育文档

石河子人民医院危重患者护理查房、病案讨论记录

一、查房主题:大面积脑梗死

科室神经科时间2010-11-16

精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管

理，教育文档

精品文档

精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管

理，教育文档

二、主持人:杨秀春三、地点:三病房四、参加人员:连爱华郭秀玲胡晓芳

汤风邢竹君聂晓秀徐玉珍刘圆圆王艳萍杨秀春张慧吴月娥张晨徐婷婷

郭媛陈欢李菲菲李淑华张琳文诗梵张文萍毕玉婷古文静五、内容:

1.疾病概要

:1动脉粥样硬化:是本病的基本病因，常伴高血压病，糖尿病和高脂血症

可加速动脉粥样硬化;2动脉炎(结缔组织病细菌病毒螺旋体感染等);3药源性

(可卡因安非他明);4少见病因--红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小

板减少性紫癜弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等。

临床表现:动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎以中青年多见。常在

安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢麻、无力等。常见的脑梗死临

床综合征包括1、颈内动脉闭塞综合征2、大脑中动脉闭塞综合征3、大脑前动脉

闭塞综合征4、大脑后动脉闭塞综合征5、椎,基底动脉闭塞综合征基底动脉脑

尖综合征6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征。症状:头痛、头昏、头晕、眩

晕、恶心呕吐、失语、球麻痹，甚至昏迷

体征:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、

精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管

理，教育文档

--

精品文档

精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管

理，教育文档

大小便失禁等

并发症:假性球麻痹

2.经管护士汇报病史

一般项目:床号:9床姓名:赵美英性别:女入院时间:2010-11-9

诊断:大面积脑梗死

(2)患者情况(简要病史，一般资料，生理、心理、社会资料等)患者赵美英，

女，81岁,以“突发跌倒、言语不能9小时”为主诉入院。首测体温36.7?，脉搏

每分钟80次，呼吸每分钟23次，血压160/90mmHg。既往高血压病史10余年，有

冠心病史1年，今年4月患“脑梗死”。于2010-11-9日9点左右预倒开水时无

明显诱因出现跌倒，当时无摔伤，后发现患者言语困难较前加重，问话欠答，头

转向右侧，双眼右侧凝视，四肢可见自主活动，但左侧肢体僵硬。症状持续存

在，急送当地团医院，予以输液治疗，症状持续存在。急诊送入我院，期间出现

频繁呕吐胃内容物，行头颅CT示“脑梗死”，送入我科。

病因:动脉硬化，高血压

症状:恶心呕吐、失语、球麻痹

体征:四肢肌力4级，但左侧肢体僵硬，眼球右侧凝视治疗用药:海甘欣，头

孢西丁钠，康容，能量合剂，派尼达，倍特

精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管

理，教育文档

--

精品文档

精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管

理，教育文档

:心电图:前间壁心梗，STT改变

CT::双侧基底节、左侧放射冠多发腔隙性脑梗死，左侧

基底节放射冠陈旧性脑梗死，老年脑改变，脑白质变性。

B超:动脉硬化并主动脉瓣关闭不全，左心房增大

检验:心肌酶示HBD237U/L，血脂高6.51，血气分析示低

氧血症。

(3)住院情况:

病情变化:11月13日复查CT示右侧颞顶叶大面积脑梗死，胸片示慢性支气管

炎，予以抗感染治疗。持续吸氧3升/分，持续心电监测及血氧饱和度监测，遵医

嘱给予留置胃管，按留置胃管护理，给予留置尿管，按留置尿管护理。经过治

疗，患者的病情好转，神志清醒，无恶心呕吐，感染减轻。

(4)目前情况(包括对疾病有影响的过去史及疾病转归):目前患者神智清，大

小便正常，左侧肢体肿