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临床路径实施方案（2023版）

临床路径管理工作制度

各科室：

为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床

路径管理工作，根据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构临床路

径管理指导原则》，结合我院工作实际，制定本制度。

一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由分管医疗工作

的院领导担任主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床

路径的全面管理工作。

二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗

工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的

实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。

三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实

施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关

科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。

四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室高年资

医师及以上职称的医师担任。

五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过

程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度

总结评估会议。

七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力

保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各

临床科室提出的有关工作事项应优先办理。

八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。

九、奖惩

临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院

绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、

费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路

径工作好的科室或个人给予表彰奖励，对开展临床路径工作不力的科室

或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追究有关科室主任的

责任。

附：临床路径实施方案

**医院

临床路径实施方案（2023版）

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高

卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，

根据《医疗机构临床路径管理指导原则》等文件精神，结合医院实行情

况及目前我院实际，现调整制定临床路径管理实施方案（2023版）。

一、临床路径定义与内容

临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断

或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊

疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源

的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综

合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗

及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规

定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与

其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出

院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效

率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规

范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医

患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、临床路径实施

（一）成立组织，明确职责：

1、医院设立临床路径管理委员会，下设临床路径指导评

价小组，具体人员组成及职责见医院临床路径管理委员会文件。

2、各临床科室必须成立临床路径实施小组，科室临床路径实施小组

职责:

（1）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；

（2）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；

（3）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（4）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；

（5）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路

径文本制修订的建议；

（6）分析变异的原因及提出解决或修正