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镇巴县人民医院

医疗质量、医疗安全检查报告

根据院长办公会议安排，医务科2012年3月14日组成检查组，为期半个

月的对全院23个临床、药械、医技科室进行了医疗质量安全检查。检查方法为

工作组深入科室查阅资料，到病房询问病人，实地检查，暗访，考核提问，现场

演练等措施进行全面检查，现将检查情况报告如下：

一、全院工作成效

1、各科在医务人员严重不足和住院病人高峰期的情况下能相互配合，团结

协作，狠抓医疗安全管理，没有出现推诿病人的现象，每个医护人员增强了医疗

质量和医疗安全防范意识，加强了危重病人的管理，坚持三级医师查房制度的落

实，认真执行诊疗常规技术操作规范，外一科重大手术能够坚持术前会诊讨论，

外二科对扯皮病人何xx等能耐心沟通，内一科内二科尽管住院病人高峰期高达

90多人，各种查对制度执行良好，坚持夜间医师查房制度，急诊科对抢救病人

床旁守护，感染科郝光林同志还带病上班，药械、放射、检验、功能科坚持24H

值班制。

2、医院改进了服务管理职能，在医务科的指导下开通了急诊“绿色通道”

改善门急诊就医环境措施，落实了绿色通道的程序和方法，进一步完善了急诊抢

救病人的绿色通道，做到“三先三后”，即先救治后检查，先抢救后分科，先抢

救后收费，保证了危重伤病人在第一时间进行抢救治疗；药械科为方便住院患者

煎中药，并配置了专人煎制中药，全院简化了就诊程序，及时为病人提供就诊流

程指导和信息服务，准备了老花镜、轮椅、平车等方便老弱病残者使用。

3、严格依法执业，医疗行为不断规范。认真贯彻《医疗机构管理条例》、

《执业医师法》及《护士管理办法》等法律、法规，严格医务人员及医疗服务的

准入，严格按照医疗机构执业许可证，医护人员持证上岗，做到依法执业，积极

开展法律法规学习和三基三严培训。为了加强法律防范和维权意识，医院及各科

先后组织观看北京大学著名法学专家孙东东教授的《医疗纠纷的防范与处理专题

讲座》视频，并要求全体医务人员依照自己的岗位职责，结合实际，书写心得体

会，有效地提高了医疗纠纷防范意识。医务科组织全院业务学习培训三次，考核

成绩进行公示，装入个人档案。各临床科室每月组织学习专题讲座4次并进行考

核，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识，在各科检查中未发现超执业范

围执业，未查出无证人员独立从事医疗活动。药械、检验科未查出过期失效药品

及检验试剂。

4、加强科室管理，提高医疗质量。各科能认真执行诊疗护理常规和技术操

作规程，严格落实首诊医师负责制，三级医师查房制，疑难、危重、死亡讨论制

度、术前讨论制，知情同意制、会诊制，病历书写制等各项规章制度，基本实行

了院、科、组三级质控，病历质量监控有所提高。医疗质量医疗安全明显提升，

医疗纠纷投诉下降，医疗纠纷投诉办公室近一月接待门诊投诉一人次。规范服务

用语，杜绝态度生、冷、顶、推现象，让病人在就诊过程中遇事有人问，事事有

人管。建立健全了医患沟通制度，加强医患沟通制的落实，采取多种方式加强与

病人的交流，耐心细致的向病人交代病情，充分尊重病人的知情权和选择权。

5、麻醉药品和精神药品的管理趋于规范化。认真贯彻执行《药品管理

法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立了药事管理委员会，建立了抗生

素的分级管理制度，每月研究分析临床用药情况，实行了处方点评制度，指导临

床合理检查、合理治疗、合理用药，麻醉药品实行“五专管理”各种登记项目齐

全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用。

二、存在的问题

（一）在检查中发现的问题进行边查边改或正在整治中。

1、电子病历存在格式不规范，很多知情同意书未装入电子病历，我们查出

后立即通知信息科及时整改，力争一月内完成任务。

2、检验科、功能科原未配置导医台，为检验科配置导医台、买了信封和邮

票，科内安排人员轮流上导医。

3、门诊手术室有房屋无器械设备，已督促近期配置和人员培训。

4、对部份住院医师不会填写病案首页，医务科集中组织培训，个别医生不

会填写知情同意书现场进行培训。

5、外一科、外二科上级医师查房制度执行不到位（询问患者）。外二

科，46561首次病程记录未在入院后8小时内未完成。46401用药不合理；五

官科46472未严格执行知情同意签字制度