疑难病例讨论记录书写要求及格式.pdfVIP

一、疑难病例讨论记录书写要求

（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专

业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不

确切病例讨论的记录。

（二）疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人

员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记

录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。

（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容

可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。

二、疑难病例讨论记录的格式

年-月-日疑难病例讨论记录

讨论日期：

主持人（姓名及专业技术职务）：

参加人员（姓名及专业技术职务）

讨论意见：

主持人小结意见：

医师签名：

三、疑难病例讨论记录示例

2010-03-19，14:00疑难病例讨论记录

主持人:赵××主任医师

参加人员:王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈

××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。

病例讨论纪要:

刘××住院医师:患者赵××，女，65岁，退休教师。患“胆

石症”手术后7天，因高热3天、昏迷l天于2010-03-17，8:00入

患者因右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热10余年,近因复发并

加重9天，于2010年3月10日住当地县医院，诊为胆石症、慢性

胆囊炎。入院后第2天在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内

取出蚕豆大结石3块,肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖为

6.7mmol/L,尿糖(-)。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热

达40oC,并咳嗽及咳少量黄痰。病人恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色

液体。虽用多种抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡,于

昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴大量

高渗葡萄糖及盐水，近4～5天尿量较前明显增多,每日大约2000～

2500ml。患者既往无多饮、多尿史。

体格检查：T39oC，P110次/分，R26次/分,BP90/60mmHg。发

育正常，营养良好，肥胖。皮肤粘膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两

侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。

两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，

AP。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛,肝在肋下

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2cm,剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反

应，肱二头，三头肌反射减弱,巴彬斯基征(+)。眼底检查显示微血

管扩张,无水肿及出血。

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实验室检查：WBC16×10/L，N0.90,L0.10,血钾4mmol/L，血

钠150mmol/L，CO-CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L,

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肝功能正常，尿糖(++++),酮体(+)，尿蛋白(+)，管型少许，脑

脊液检查无异常。

(以上病历报告部分内容，记录时可以省略。)

郑××住院医师：患者临床表现的特点是：①老年女性,肥胖。②

(+++

+)，酮体(+)。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。根据患者发热、咳

嗽、咯黄痰,双肺下部有湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞均增高,

尽管患者因昏迷而未胸透，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因

很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中

毒、尿毒症等。该病不符合上述昏迷的原因,我认为是糖尿病并发

高渗性昏迷的可能性最大，但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿

毒症所引起的昏迷。

张××主治医师：患者为老年肥胖女性,很可能有Ⅱ型糖尿病。手

术前的空腹血糖已偏高,尽管未做糖耐量检查，仍然不能