护理文书书写规范及要求(最新版).pptxVIP

;一概念;第一节基本要求

第二节生命体征观察单（体温单）

第三节医嘱单

第四节住院患者入院护理评估记录单

第五节压疮风险评估单

第六节跌倒/坠床风险评估单

第七节疼痛评估单

第六节管道滑脱危险因素评估单

第八节护理计划单;二基本要求;1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

;3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、

升L、毫升ml、千克kg、克g、

毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg;4、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名

5、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册??士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。

;确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。

;存在问题;书写的具体要求;眉栏;新入院、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为每日2次；

病危病人Q4H监测体温；

低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。

高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,38℃以上4小时后复测体温并记录在护理记录单及体温单上。

一般病人常规每日测量2次体温。

5岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

;体温不升时，可将“不升”二字写在35℃以下。

物理降温30分钟测量的体温以“○”

表示，划在物理降温前温度的同一纵

格内，以红虚线与降温前温度相连。

如果之前T正常，突然一次T升高，要求复测并在那次T上格用蓝色写×，标示确实发热。

;患者外???或请假后的表示方法：

如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“离院”，直至返院。

返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。

外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。;血压;入量;出量（尿量+大便）;（3）其他情况：

灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次

※/E”表示灌肠后大便多次

“※”表示大便失禁

“☆”表示人工肛门;体温每升高1℃，呼吸每分钟增快4次，脉搏每分钟增快10-15次;连续三天正常体温

;长期医嘱单;长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

;临时医嘱单;输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

各种药物过敏试验，其结果由皮试执行者及时在皮试结果处理上记录，主班下午核对医嘱时核查全科皮试结果处理。

出院病历长期医嘱单质控护士由吴老师签名，临时医嘱单由责任护士签名。

;护理记录

系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录;适用范围;护理记录单;直接录;护理记录单;总结出入量;十一、病情观察记录的内容;

;病情记录要点：运用P—I—O思路描述;首次护理记录内容（模式）

;住院护理记录（模式）

;常见护理记录内容;常见问题:;其他;儿科患儿护理记录单注意事项;原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！;找茬;找茬;找茬;找茬;找茬;ThankYou!