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慢病健康管理服务规范和实施方案PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH亚浪

目录/CONTENTS1相关定义2慢性病管理实施方案3高血压患者健康管理服务规范42型糖尿病患者健康管理服务规范

第一部分相关定义诊断标准与分类PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH

相关定义分类收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压120 90正常高值120-13990-99高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度）160-179 100-1093级高血压（重度）≥190≥110

糖尿病诊断标准1.糖尿病任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/LFPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L2.空腹血糖受损(IFG)OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L3.糖耐量减低(IGT)

慢性病防控主要思路一般人群行为危险因因素：吸烟；膳食不合理；酗酒；缺乏运动；精神压力与紧张高危人群在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容患者在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容在此输入内容疾病管理疾病管理

第二部分慢性病管理实施方案PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH

工作目标收集慢病信息对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。

工作范围和内容工作范围建立慢病档案发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主县卫生局尽快发文落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定范围在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。定期随访高高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表危险因素控制随着年龄的升高患病率随着升高。且发生冠心病的机率也增高，每增加10岁，患脑卒中增加1-4倍全民健康生活方式开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。

相关要求全国高血压的知晓率仅仅不到高血压病人的二分之一，有一半的人不知道；治疗率低，不按规范服药；控制率低，不能规范治疗导致高血压病患病人数持续增加，居高不下。全国患病人数约1.6亿，死亡率居心血管疾病的首位，致残率每年约有150万脑卒中患者有100多万都丧失了劳动能力。地域特点北方高于南方，城市高于农村，但是近年来农村高血压患者也普遍增多。人群分布特点男性普遍多于女性，而且年龄越小患病比老年人更加明显，35-49岁人群高血压年增长率比其他年龄组都高。

人群分类危险因素缺少体力活动脑力劳动都患病高于体力劳动者。血脂高胆固醇和低密度脂蛋白增高引起动脉粥样硬化，导致高血压。糖尿病的心血管疾病发病比血糖正常人的10倍以上其他因素胆固醇和低密度脂蛋白增高引起动脉粥样硬超重肥胖是脑卒中发病的独立因素遗传性家族史中有心血管疾病病史可增加高血压的发病危险

不同人群管理指标要求人群管理指标启动年工作要求第3年工作要求高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%

第三部分高血压患者健康管理服务规范PROFESSIONALTECHNOLOGYSERVESHUMANHEALTH

服务对象及内容服务对象及服务内容1服务对象：辖区内35岁以上原发高血压患者2高血压筛查：对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压，日常门诊；对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理；对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。3进食低脂肪低盐饮食、多食高纤维膳食，特别是多吃水果和蔬菜；戒烟限酒，控制血糖等等。

服务对象及内容随访管理1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况