科研课题论文：电子病历在医院档案管理中的有效应用.pdf

108122档案管理论文

电子病历在医院档案管理中的有效应用

随着科学技术的发展，信息网络技术被广泛的应用到

我们的工作与生活中。电子病历具有容量大、内容具体、

查询便捷等特点，受到广大医生的好评。但是在实践中，

由于档案管理制度的缺陷，仅依靠电子病历进行诊断很有

可能造成严重的失误，因此档案管理制度的完善具有积极

的现实价值。

一、加强电子病历档案的规范管理

第一，监控环节病历的质量。医院质控部门应当按照

《病历书写规范》的相关规定去审核与抽查各科病人的病

历质量。检查人员要遵循客观、真实、完整、准确、及时

的原则，重点询问病人的病史，并认真仔细做记录，查体

的记录要实事求是，不能用查体记录的模板来代替患诊断

分析者的查体记录；拟诊、诊疗要有目的性和针对性。做

好日常的病历记录工作，病人病情的变化、医生的诊断意

见、对检查结果的分析与处理，治疗理由的更改，以及治

疗的效果都要有详细的记录。如果发现病历质量有缺陷，

要及时进行纠正，保证病历的完整性和正确性，防止造成

重大事故，危害病人的身体健康。

第二，监控终末病历的质量。终末病历是医生对病人

诊断结束后的归档病历。终末病历质量监控是病历的最后

一道关卡，如发现病历中的缺陷，要及时反馈给各个科

室，在原始病历的基础上进行补充和完善。具体从以下几

个方面做起：首先，各个科室的领导者要做好归档前的病

历检查工作；其次，归档后医院的质控部门要对终末病历

的首页、病历记录、病程记录等方面，按照《病历书写规

范》进行质检，对于其中的不足要及时进行修改，并将其

反馈给各个科室，提高临床医生的记录意识，提高记录的

价值，杜绝丙级病历的出现。

第三，病历录入要及时。首次记录应当在病人入院24

小时内完成；病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢

救记录应当在抢救结束以后6小时内完成；手术记录、出

院记录、死亡记录，都应当在病人手术结束后、出院后、

死亡后的24小时内完成，出院病历在72小时内完成归档

等。但是在实践中，由于医疗事务繁琐并且复杂，一些医

务人员如果没有及时书写，事后紧凭印象去补写，可能会

有遗漏或者错误，使病历的可信度大打折扣。使用电子档

案后，能够及时、快速的录入病人相关信息，并且实现资

源共享，为医生的诊断提供了强有力支持，同时及时更新

病历信息，提高医生诊断的正确率，减少了遗漏或者错误

现象的发生，提高医生工作效率，同时也病人的身体健康

提供了强有力的保障，使医院更好地为病人服务，提高医

院的形成，促进我们医疗事业进一步向前发展，为我们的

和谐社会建设提供了强有力的支持，早日实现祖国的社会

主义现代化建设。

二、完善电子病历档案的安全认证

要充电利用信息安全保护技术，保护电子病历档案的

信息。电子病历档案的更改、复制非常简便，并且不留痕

迹，这使得电子病历档案的原始性和凭证性大打折扣。目

前电子病历档案的安全认证体系是医疗事务中一项非常重

要的工作，其有利于档案的形成、保护、以及利用。通过

实现先进的科学技术，完善电子病历档案的相关制度，确

保电子病历档案的真实性、完整性、以及可靠性。具有需

要运用以下科学技术，如：数字证书技术、加密技术、电

子签署技术、以及跟踪技术和权限控制技术等，明确医生

签名的合法性，以及医生在电子病历档案上的权限，防止

随意修改电子档案。同时明确各类参与人员的责任，制定

一套科学、严密的管理制度，如：载体及转换登记制度，

彻底消除电子病历档案的弊端，保护电子病历档案的安

全，提高医务人员的档案管理意识，保护病人的生命安

全，提高医疗事务的整体管理水平，促进医疗事业的发

展，进而更好地为人民服务，提高人民的整体生活水平。

完善档案安全认证体系，克服电子病历档案的弊端，保障

电子病历的完整性和真实性，使其成为医生诊断的依据和

强有力的保证，从而更好地为病人服务。

三、落实电子与纸质病历的同步归档

依现状而言，电子病历档案仍然无法完全取代纸质病

历档案。但是电子病历档案的优势是不容忽视的，其便捷

性和共享性有目共睹。因此，就现阶段而言，应当同时采

用电子病历档案与纸质档案。这就需要我们，一方面运用

计算机网络技术完成更多的电子病历档案，使电子病历档

案在现代信息技术平台上实现资源共享；另一方面，纸质

病历档案仍然需要保留，纸质病历档案具有完整性和不易

更改性，这病历真实性和凭证性提供了依据，通过电子病

历档案和纸质病历档案同时运用的“双