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用药错误应急预案演练脚本
预案名称
用药错误应急预案
演练地点
中医康复科
参加人员
A1护士：平**
A2护士：林**
电脑班护士：王**
护士长：杨**
患者：王小红
演练时间
20
演练目的：提高本科室护士应急能力，保障病人安全
模拟场景：医生为19床患者王小红下达医嘱0.9%NS250ml+血塞通400mg，护士执行医嘱时错用成0.9%NS250ml+血栓通500mg。
物资准备：电脑治疗盘输液泵PDA抢救车心电监护
药品准备：0.9%NS100ml两瓶、盐酸多巴胺1支
1.护士站：电脑班护士王**处理19床医嘱后打印加药单及执行单并打电话给中心药房：“你好，中医康复科19床急需用血塞通，麻烦尽快送到，谢谢”。
2.王**：“林**，19床开了临时急用药，赶紧给她用上去”。
3.林**：“我知道的，刚刚医生查房的时候说了。”林**拿走加药单和执行单并从取出血栓通。
4.平**：“你要配什么药，我帮你一起配”。
5.林**将手上的药拿给平**，“好，盐水250+血栓通，这个你帮我配一下，我去换个药”。
6.平**配置好药并签名，将配置好的药交给林**，林**核对签名后急忙将药水拿去病房给病人用。
7.运送人员送药至病房，王**核对药品时发现血塞通已送到，立即通知责任护士：“林**，19床的血塞通已经送上来了”。
8.林**：“19床开了血栓通吗？不是血塞通吗？”
9.王**：“不是啊，医生开的是血塞通啊”。
10.林**：“糟糕，今早医生查房时说了一下是用血塞通的，我就没有认真看了”，两人发现用错药，林**立即到达病房夹闭输液器并测量生命体征。王**立即告知值班医生，医生查看患者情况后更换0.9%NS100ml静脉滴注。
11.林**：“王阿姨，医生刚刚来看了您，说：根据您现在的情况暂时先不用这个药，我先给您换这瓶药。”
12.王阿姨：“好”。林**更换输液器核对后用药。
13.林**：“护士长，早上ICU主任来会诊19床，由于病人当时血压时为85/48mmHg，说要用血塞通，后面医生开了医嘱，我就没有仔细看，结果医嘱是血栓通，我已汇报医生，更换液体了。”
14.护士长：“那我先去看看。”护士长查看患者情况返回护士站。
15.平**：“护士长，这个药是我帮她配的，我没有和她一起核对，就配好药直接给她了。”
16.王**：“我看到开出来的是血塞通就打电话叫送药了，连班当时去库房拿东西了我就直接把单子给林**了，没有双人核对。”
17.护士长：“患者目前无任何不适，还是要加强巡视，及时监测生命体征，严格交接班，以后做任何事情都要严格按照流程执行，三查八对不是流与形式，接下来上报不良事件。”
22.王**、平**、林**：“好的，我们以后一定按流程核对”。
23.林**：“护士长，我马上报不良事件”。
24.护士长：“好的。”
演练效
果评价
人员到位情况
√迅速准确□不到位
履职情况
√职责明确□职责不清
√操作熟练□操作混乱
物资到位情况
√准备充分□不充分
协调组织情况
□准确、高效√协调基本顺利，能满足要求
□效率低，有待改进
效果评价
□达到预期目标√基本达到□没有达到，需重演练
处理结果
√达到预期目标□基本达到
□没有达到，需重演练
存在问题：在上报过程中步骤有所偏差。
整改措施：组织认真学习不良事件上报流程。
效果评价：经过培训后已达到了预期目标。
组织部门：护理部
演练科室：中医康复科
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