入托、入学儿童预防接种证查验.docx

附件1

儿童预防接种证查验通知单

（正面）

尊敬的家长（监护人）：

家长（监护人）携儿童及预防接种证到原承担预防接种的单位办理预防接种证初步查验及首次补种手续。

家长（监护人）携儿童及预防接种证到原承担预防接种

的单位办理预防接种证初步查验及首次补种手续。

预防接种单位对已完成全程接种者，在《预防接种证》

相应位置盖章，同时6岁以上儿童，接种单位要出具

《国家免疫规划疫苗预防接种完成证明》；未完成者，应根据预约进行补种。

儿童凭《预防接种证》或《国家免疫规划疫苗预防接种完

成证明》办理入托（园）、入学手续。

儿童入托（园）、入学时，托幼机构、学校索取《预防接种

证》或《国家免疫规划疫苗预防接种完成证明》，对未完成疫苗全程接种的儿童，填写《疫苗补种通知单》交儿童或监护人，及时到托幼机构（学校）所在地预防接种单位补

种。

—1—

适龄儿童免疫规划疫苗应完成接种剂次一览表

（反面）

适龄儿童应完成的剂次数疫苗

适龄儿童应完成的剂次数

疫苗

乙肝疫苗

入托（2-5岁）

3剂次

备注

入学（≥6岁）

3剂次

卡介苗

1剂次

1剂次

≥4岁若未接

种，则无需

补种

2-3岁：3剂次

脊灰疫苗

4剂次

A+C群流脑疫苗

2岁：0剂次

3-5岁：1剂次

2剂次

1剂次

2剂次

乙脑减毒活疫苗

甲肝减毒活疫苗

2剂次

1剂次

4-5岁：4剂次

百白破疫苗

4剂次

4剂次

白破疫苗

0剂次

1剂次

含麻疹类疫苗

2剂次

3剂次

A群流脑疫苗

2剂次

2剂次

—2—

附件2

国家免疫规划疫苗预防接种完成证明

（HepB）疫苗名称 剂次1接种日期疫苗名称A群流脑疫苗剂次1接种日期乙肝疫苗 23

（HepB）

疫苗名称 剂次

1

接种日期

疫苗名称

A群流脑疫苗

剂次

1

接种日期

乙肝疫苗 2

3

卡介苗（BCG）

1

脊灰疫苗 2

(OPV) 3

4

1

百白破疫苗 2

(DTP) 3

4

白破疫苗（DT）

1

（MenA）

A+C群流脑疫苗（MenAC）

乙脑疫苗

（JEV）

甲肝疫苗

(HepA)

2

1

2

1

2

3

4

1

2

含麻疹类疫苗 2

3

（MCV）*

*含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型：

疫苗，MM：麻腮疫苗，MMR：麻腮风疫苗，MV：麻

预防接种单位（盖章）

年 月

MR：麻风

疹疫苗。

日

—3

—

附件3

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工

表1 山东省 年度入托、入学儿童预防接种情况登

接 家出乙肝疫脊灰百白破疫

接

家

出

乙肝疫

脊灰

百白破疫

白

含麻疹成

现

种

A群流脑疫苗

A+C群流

编 童 长

生

苗

卡

疫苗

苗

破

分疫苗

住 证 介

号 姓 姓 日

疫

址

名 名 期

有/

无

1

2

3

苗

1

2 3 4 1 2 3 4

苗

1 2

3

1

2

3

备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打√”，

查验人 填表日期 年

—4—

表2 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情

需补种疫苗的种类和针次[1]年级儿童家长出生百白含麻疹编号 及班 现住址

需补种疫苗的种类和针次[1]

年级

儿童

家长

出生

百白

含麻疹

编号 及班 现住址 乙肝卡介 脊灰 白破 流脑乙脑甲肝乙肝卡介 脊灰姓名 姓名 日期 破疫 成分

级 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗疫苗疫苗疫苗 苗 疫苗

苗 疫苗

备注：[1]由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。[2]由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记填写补种日期；一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。[3]本表仅用于登记需补种儿童。

填表人 填表日期 年 月

表3 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况

（预防接种单位用）

需补种剂次数托幼机构/学校

需补种剂次数

托幼机

构/学校入学（托）

儿童总数

名称

查验

儿童数

6岁以6岁以下需

下补

补证

证儿

儿童

童数

数

需补

种儿童总数

需补

种儿

童中

完成全程接种人数

乙

肝疫苗

卡

介苗

卡

介苗

合计

白

含麻

流

乙

甲

乙

脊灰

百白破

破

疹成

脑

脑

肝

肝

疫苗

疫苗

疫

分

疫

疫

疫

疫

苗

疫苗

苗

苗

苗

苗

—6—

表4 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况

（县级及以上汇总通用）

单位名称辖区托幼 入学/托机构/学校 儿童需补以下以下 儿童中种儿6岁 6岁

单位

名称

辖区托幼 入学/托

机构/学校 儿童

需补

以下以下 儿童中种儿

6岁 6岁

需补种

需补种剂次数

需补补证

总数