PACU常见问题处理9.9.doc

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麻醉恢复期常见问题的处理

手术间内麻醉恢复期的程序

手术间内麻醉恢复期是指在手术即将完成时通过调整麻醉药物（镇静药物、镇痛药物、肌肉松弛药物）的剂量，减低麻醉深度，同时维持患者循环系统的稳定和降低麻醉后并发症，从而使病人能顺利转入PACU继续监护和治疗的过程。

深麻醉状态下拔管

适应症：老年病人、合并高血压、心脏血管病者；神经外科术后防止颅内压升高者；眼科手术后防止眼内压升高者；其它无禁忌症者等。

禁忌症：饱食病人谨防拔管后误吸者；颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀者；颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者；手术时间长、创面大应保留气管导管或需转入ICU继续呼吸治疗者；鼾症术后等。

拔管程序：

1.根据麻醉性镇痛药和肌松药的药代学特性，合理适时停用麻醉性镇痛药和肌松药（手术结束前30分钟不再追加中时效肌松药；手术结束前40～60分钟不再追加芬太尼、手术结束前60～90分钟不再追加舒芬太尼、舒芬太尼靶控输注距手术结束40～60分钟停止、瑞芬太尼靶控或持续输注到手术结束停药）。

2．于手术切皮前、手术结束前给予非甾体镇痛药：凯芬或者特耐。也可给予其它术后镇痛措施。

3．在手术结束前10-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持至术毕。

4．胸腹腔关闭后如无禁忌，用新斯的明拮抗肌松药（一般距最后一次追加中时效肌松药40分钟），并持续机械通气，排除残余吸入麻醉药，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形。

5．手术结束，恢复自主呼吸后停止机械通气，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、PetCO2波形。同时血液动力学稳定、血气、电解质和体温正常，并常规准备尼卡地平、艾司洛尔等药物

6．如呼吸20次/分、8次/分，VT6ml/kg，吸空气下SpO292%，PetCO2波形规则，有正常呼吸末CO2平台，此时即可拔管。拔管应在手术室或者PACU内进行。

7．拔管后保留口咽通气道，防止舌后坠，并注意呼吸道通畅度和氧合状况。在PACU内继续面罩吸氧观察至少30分钟。待病人神志清醒、保护性反射恢复、呼吸道通畅、吸空气下SpO295%，可送返病房。

成年患者麻醉后恢复室常见并发症

术后疼痛：

阿片类药物：芬太尼0.05mgiv；舒芬太尼5-10ugiv

非甾体类抗炎药：凯纷50-100mgiv

NMDA受体拮抗剂：氯胺酮1mg/kgiv

静脉泵镇痛：（见我科APS镇痛配方）

神经阻滞：

(1)硬膜外连续镇痛

(2)外周神经阻滞

恶心呕吐：

第一次出现PONV:氟哌利多2mg或异丙酚20mgiv;如系新辅助化疗病人，给予昂丹司琼1mgiv，或格拉司琼0.1mgiv，或托烷司琼0.5mgiv

多次出现PONV：

(1)排除吗啡引起；沿咽喉的胃管刺激；腹部梗阻

(2)镇吐三联：5-HT3受体抑制药(同第一次出现PONV)+糖皮质激素(地米10mg)+氟哌利多（2.5mg），注意观察维持呼吸、循环稳定。

反流误吸：

气道（反复吸引，改变体位）

1.1尽快清理气道

1.1.1如果患者神志不清，应进行气管插管后吸引。吸入肺内的误吸物不能吸引清除，只能用气管内吸引引起的咳嗽将误吸物咳出

1.1.2如果为固体物阻塞气道，应立刻行纤维支气管镜检查

维持氧合

2.1必要行机械通气

2.2早期给予高浓度的氧气

2.3根据血气和呼吸状态进行调整

2.4激素应用小剂量激素，甲强龙40mgiv

2.5肺灌洗（酸性呕吐物不推荐）误吸为固体食物，可在纤维支气管镜下用少量盐水软化颗粒并灌洗

2.6.脱水治疗

苏醒延迟：

麻醉镇痛药：阿片类引起可有小剂量的纳洛酮0.4mgiv（可多次）

麻醉性药物:

2.1苯二氮卓类：氟马西尼50mgiv

2.2吸入麻醉药物：毒扁豆碱1.25mgiv

肌肉松弛药:新斯的明0.07mg/kg+阿托品0.5mgiv

水电解质紊乱:积极调整酸碱平衡和电解质紊乱（见水电解质及酸碱平衡）

低体温：见低温寒战处理

低氧血症：见低氧血症处理

低血色素：去白红2uiv

低血糖或高血糖：

8.1低血糖：8.1.1监测血糖以证实诊断

8.1.250%葡萄糖1ml/kgiv

8.1.3停或减少胰岛素或其他降糖药

8.1.4根据血糖监测结果进一步处理

8.2高血糖：8.2.1补充1-2L晶体

8.2.2持续静脉泵入胰岛素

8.2.3当血糖达13.8-16.6mmol/l，可以静脉加用葡萄糖，根据电解质补K+

术后躁动和烦躁：

术后疼痛：处理同处理术后疼痛

气管导管和导