消化道出血的护理课件.ppt

消化道出血的护理;消化道出血的护理;一、护理评估;

3）食管胃底静脉曲张破裂出血：有病毒性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒等引起肝硬化的病因，且有肝硬化门静脉高压的临床变现；出血以突然呕出大量鲜红色血液为特征，不易止血；大量出血引起失血性休克，可加重肝细胞坏死，诱发肝性脑病。

4）胃癌：多发生在40岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出血后上腹痛无明显缓解。

5）大肠癌、大肠息肉及肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。;

（2）出血量的评估：详细询问呕血和（或）黑便量的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。一般来说，大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5~10ml；出现黑便表明出血量在50~70ml以上；一次出血后黑便时间取决于病人排便次数，如每日排便一次，大便色泽约在3天后恢复正常；胃内积血量达250~300ml时可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；如出血量超过400~500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。;

2.身体的评估

（1）生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。

（2）精神和意识状态：有无精神疲惫、烦躁不安、嗜睡、变清淡漠、意识不清甚至昏迷。

（3）周围循环状况：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，颈静脉充盈、尿量情况。

（4）腹部体征：腹部的轮廓、腹围，有无腹肌紧张、牙痛、反跳痛及其部位和程度，有无脾肿大、腹水征、包块，肠鸣音是否正常。、

3.心理与社会评估有无紧张、恐惧或悲观等心理反应，有无对治疗失去信心，不合作。病人及其家属对疾病和治疗的认识程度如何。

4.实验室及其他检查监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大便瘾血，以掌握病情动态。;常用护理诊断、措施及依据;（3）??食护理：

1）大量呕血伴恶心、呕吐时，应禁食，少量出血而无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食，以减少胃收缩运动和中和胃酸有利止血，出血停止后，可逐渐改为半流质饮食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

2）食管胃底静脉曲张出血急性期应禁食，止血后可给予高热量、高维生素流质饮食，限制蛋白质和钠摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。

3）禁食期间应保持热量补充，静脉输入液体和高营养，补充电解质、维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。

（4）心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。;（5）病情监测：

1）监测指标：①生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护；②精神和意识状态；③观察皮肤和甲床色泽；④准确记录24小时出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量大于30ml/h；⑤观察呕吐及粪便的性质、颜色及量；⑥定期复查红细胞计数、血红细胞比容、血红蛋白、血量素氮，大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止；⑦监测血清电解质和血气分析的变化，注意维持水电解质、酸碱平衡。

2）周围循环状况的观察：周围循环衰竭的临床表现对估计出血量有重要价值，关键是动态观察病人的心率、血压，可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧时的心率与血压，然后测由平卧位改为半卧位时的心率与血压，如改为半卧位既出现心率增快10次/分钟以上、血压下降幅度＞15~20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，血容量已明显不足。如皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。

;

3）严密观察呕血和（或）黑便的量，详细询问发生时间、次数及性状，以便估计出血和速度，从而早期发现和预防急性周围循环衰竭的发生。

4）判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止，如出现下述情况提示继续出血或再出血：①反复呕血或黑便次数增加，粪质稀薄，血色转为鲜红或暗红，肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经足量补容后未表现见明显改善或又恶化，经快速补充充血容量，中心静脉压仍有波动；③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增加；④足量补液与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

5）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸、腹水、肝性脑病提示有肝衰竭，友大出血后