二甲评审反馈问题整改方案.doc

永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施

管理组：

存在问题

整改措施

责任科室

改善期限

1.部分科室对标准的理解和掌握限度不全面，对核心制度的掌握和贯彻不到位。

2.部分职能科室职责不清，未能发挥相应监管作用，对科室存在的问题大多是原始资料的收集整理，缺少分析和整改措施。职能部门的管理工作需进一步强化，应明确责任，加强督导，重视薄弱关键环节，以问题为导向，不断改善提高医疗质量。

存在问题

整改措施

责任科室

改善期限

3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范，各级各类制度无统一规范管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。

4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻局限性，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度局限性，不能按制度规定的规定执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。

存在问题

整改措施

责任科室

改善期限

5、医院在继续教育、教学科研等方面投入局限性，不能体现医教相长、医研相助的全面均衡发展。学科建设发展不均衡，新生儿室、重症医学科、中医科及康复理疗科的建设严重滞后，未能建设贯彻部分诊疗科目项目。

6、部分高危岗位未能贯彻双人双岗工作制度。病例文档资料是法律文书，病案室建设不到位，2023年前的病历资料保存条件极差，存在极大的毁损及丢失风险。

7.安全管理方面

（1）消防安全：消防器材的分布欠合理；大部分的灭火器材未可以按期进行规范巡检；核磁共振室灭火器配置不规范，院级层面未能按期、规范的对重点部门、重要部位的消防安全进行督查、消防应急演练不到位，部分临床科室对发生火灾后的解决流程、患者的转运等环节知晓率不高，存在一定的安全隐患。

（2）危险品管理：危险品在医院的流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不规范，不符合危险品管理的原则及规范。危险品管理人员的职业防护培训及应急演练有待加强，存在安全隐患。

（3）食品安全：在食堂检查过程中发现，餐厅每日菜品、主食等食品的目录缺失，食品留样不规范，碗筷清洗、消毒记录欠规范。部分供货商的购货协议及资质不全，食品原材料、熟食的储存不规范，职能部门的监管不到位，不能建立以卫生质量为核心的监管标准进行有效监管。

（4）视频监控问题，医院的视频监控中心由于两套系统并行，其中一个系统的时间无法调整，导致系统时间与此外一个系统的时间相差甚远，视频监控资源未实行权限管理、视频调阅的审批及登记不规范。

8.投诉解决流程不规范，未能对投诉进行分类归纳、分析总结，未能全面体现首诉负责制。对发生医疗纠纷的因素不够重视，不能进一步剖析和讨论发生纠纷特别是重大纠纷所暴露的深层次问题，制定相应的改善措施，减少纠纷的发生。医患纠纷办公室未设立规范的监控设施。

9.后勤管理中一线员工较少，一些重点部门不能做到双人双岗，24小时值班。部分职能部门的培训和监管存在缺陷，专业管理技能需要加强，尚未形成完善有效的监管机制及监管评价体系。

10.医院的设备管理不规范，监管部门工作人员的工作能力有待加强，不能对全院设备进行有效监管。急救、生命支持类设备的技能培训有待加强。个别设备未在备用状态，器械不良事件的根因分析不到位，大型设备成本效益分析不规范。职能部门对某些科室的个别设备无登记，在临床科室中开展的检查项目无操作及出具报告的授权，检查项目的质控缺失。

11.医院在成本核算、预算管理、大型设备的效益分析等方面做了一些工作，但不能有效的运用现有数据促进医院的精细化管理，工作人员的工作技能、管理水平也有待提高。

12.医院的信息化建设需要加强，一些可以提高工作效率及提高医院综合管理水平的软件，如医院资源管理系统、护理文书书写、临床途径、单病种、合理用药等软件缺失。

13.价格管理方面：医院内部价格管理机构不健全，未严格按照价格公示管理规范对医疗服务项目价格进行公示，健全价格投诉管理机制，个别科室对价格调整政策理解掌握不到位，导致在具体价格执行过程中有偏差。

医疗组：

存在问题

整改措施

责任科室

改善期限

1.部分科室质控小组及职能部门未能规范评价相关专业关键质量控制指标。许多科室部门仅仅将部分数据收集、堆砌，未能针对质量指标全面应用管理工具进行分析，发现问题、提出整改措施，不能有效达成连续提高医疗诊疗服务质量，保障危重患者急救安全的规定。

2.职能管理部门人员局限性，核心制度贯彻不到位，对医院质量管理的关键节点、重点部门、薄弱环节未能进一步、有效监管。对住院超30天患者、非计划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能进一步有效分析。

3.部分临床科室对患者的病情评估欠准确，诊疗操作不规范，如：检查中发现个别医师在未做皮试的情况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存在较大的医疗安全隐患。

4.医疗