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脑小血管病的诊治现状2024

脑小血管病(CSVD)是一种全身性、全脑性慢性重大疾病，占脑血管病的20%,可导致40%的痴呆和25%的卒中。除了造成认知功能减退和卒中，CSVD还可造成二便障碍、步态障碍及慢性或隐匿进展的情感、行为、人格障碍等。CSVD的发病率随年龄增长而增高，且在老年人群中高于卒中的发病率，已经成为导致老年人认知功能损害和痴呆、情感障碍、尿便障碍和生活能力下降的主要原因，为人口老龄化日益严重的当下带来沉重的疾病负担以及家庭和社会的经济负担。然而，目前尚无可视化的测量工具来评估脑小血管的结构和功能，CSVD的发病机制也尚无定论，这阻碍了CSVD的准确诊断和系统治疗。本文旨在汇总目前CSVD可能的病因、发病机制和临床诊疗研究的进展及挑战，并展望CSVD未来可能的临床研

究方向。

1CSVD的病因分类

CSVD是指各种病因影响脑内小血管的一系列临床、影像、病理综合征。2010年意大利学者Pantoni将CSVD按病因分为六大类：小动脉硬化性CSVD、散发及遗传性脑淀粉样血管病、其他遗传性小血管病、炎症/免

疫介导的小血管病、静脉胶原性疾病继发的CSVD及其他病因CSVD,

以前两类最常见。小动脉硬化性CSVD也称为年龄相关和血管危险因素相

关性CSVD,小动脉硬化性病变指纤维素样坏死、玻璃样变性、微动脉粥

样硬化等损伤。散发及遗传性脑淀粉样血管病主要由β淀粉样蛋白在软脑膜和皮质小血管壁的外中层逐渐沉积造成，表现为反复和多发性脑叶出血、认知功能下降、精神行为异常等。其他遗传性小血管病包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)、伴皮质下梗死

和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病(CARASIL)、法布里病等。

炎症/免疫介导的小血管病包括韦格纳肉芽肿病、Sneddon综合征等。静

脉胶原性疾病继发的CSVD可导致脑室旁静脉周围胶原增生，可能增加血管周围的静水压而影响血液回流，继而造成小血管周围代谢循环受阻，脑血液灌注降低。其他病因CSVD包括放射后脑病等。虽然病理学检查可明确CSVD的病因分型，但涉及活体组织检查，临床应用受限，在临床上正

确区分不同的CSVD病因分型存在挑战。

2CSVD的发病机制

CSVD的病理生理机制尚不明确，目前研究认为，可能与慢性缺血/低灌注、血脑屏障(BBB)破坏、血管内皮功能障碍、组织间液回流障碍、炎

症反应、静脉异常、遗传因素等理论有关。

慢性缺血/低灌注所致的CSVD,可能与微小血管结构改变(如动脉内膜增厚、管腔狭窄等)引起低灌注所造成的脑组织缺血有关，也可能与深穿支损伤(如斑块堵塞穿支动脉等)及脑血管自动调节功能障碍导致脑血流

量(CBF)减少有关，特别是与深灰质核、皮质下白质和脑白质高信号

(WMH)内部等皮质下区域的CBF减少密切相关。急性小动脉闭塞可造

成局部急性脑组织缺血，引起假定的血管源性腔隙。除了存在CBF异常，

弥散张量成像(DTI)技术揭示CSVD患者还存在脑白质微结构的改变，且在WMH区域和常规MRI序列上表现正常的脑白质(NAWM)区域均可观察到，NAWM即WMH周围缺血半暗带(WMH周围的白质组织)。NAWM在常规MRI中表现正常，但进一步检查可发现白质微结构损伤及CBF下降，DTI可发现NAWM在WMH周边2～9mm,ASL测定可显示NAWM为WMH周围约11～14mm范围CBF下降区域。有研究发现，NAWM与WMH进展有关，新发WMH的CBF水平显著低于NAWM,提示NAWM区域CBF降低可预测白质进展。另一项研究在一组CADASIL患者中分析了WMH与腔隙灶位置的关系，发现WMH周边更易出现腔隙，进一步支持存在NAWM的学说。上述发病机制多见于年龄

相关和血管危险因素相关的小血管病，在CSVD发生过程中有着重要作用。

血管内皮功能障碍也可能参与CSVD的发生机制，内皮细胞破坏和激活能力受损是当前研究的热点。近年来，申勇教授团队的一项研究表明，高血压患者大脑微血管中β位点淀粉样前体蛋白切割酶1(BACE1)水平升高，致使循环β-淀粉样蛋白(Aβ)水平升高，导致内皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性减弱，最终造成内皮功能障碍。此外，在内皮特异性BACE1转基因小鼠中，初始的血管内皮损伤会引起CBF缓慢降低、BBB通透性增加、脑微出血(CMB)、tau蛋白过度磷酸化、突触丢