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工伤仲裁申请书（共7篇）

第1篇：工伤仲裁申请书申诉人：____________，身份证号：

_____________________________，住址：______省（市）_______

市（区）_______路（街）_______号。

被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：

____________，地址：____________省（市）_________市（区）

__________路（街）____________号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生

活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费

等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生

工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中

应引用相关证据，如见证据

一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，

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为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳

动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲

裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物证__________份

3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司

职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：XXXXXX

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工

资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07

年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直

到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是

人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不

去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

XX市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

X年X月X日

第2篇：工伤仲裁申请书工伤仲裁申请书

申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：

甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：）

被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西

街291号。法定代表人：韩春明（联系电话：0951-）

请求事项：

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请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交

通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费××

×元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二

次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔

偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次

性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工

伤医疗补助金×××元，伤残津贴×××元，以上共计：×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由：2021年