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由骨痛、肌无力为表现的病例引发的思考

辩病

患者女性，66岁，双下肢疼痛、乏力，跛行2-3月，否认骨折史，否认脑血管意外，否认下肢血管病变，否认消化道疾病史，户外活动少，阳光照射少

入院时查体：

扶杖进入，中等偏瘦身材，双下肢近端肌力稍减退，肌张力正常，关节无畸形

实验室检查：

骨密度：腰椎：-2.1标准差（SD），股骨颈：-1.5SD;全髋：-2.2SD

血骨转换标志物：Ⅰ型原胶原氨基端(N-端)延长肽PINP45(15-59ng/ml)，Ⅰ型原胶原交联羧基端(C-端)肽CTX309（100-650pg/ml），骨钙素BGP12.5（10-23ng/ml），甲状旁腺激素PTH68(15-70pg/ml)，25(OH)D4.5(20-50ng/ml)↓↓，碱性磷酸酶AKP92(40-150U/L)，血钙2.2（2.08-2.6mmol/L），血磷0.85(0.96-1.62mmol/L)↓

检测发现

骨密度结果：骨量减少；(2)维生素D重度缺乏；(3)骨转换正常

以上病例的诊断是骨软化症还是原发性骨质疏松症（骨量减少）？

病例思考：不能被忽视的骨软化症

病例最后诊断为骨软化症，诊断依据：①维生素D缺乏25(OH)D4.5(20-50ng/ml)↓↓②临床呈现双下肢疼痛、乏力、跛行等；③生化异常：血钙正常下限，血磷降低；④骨X线征象：有不同程度骨质疏松征象、长骨皮质变薄，脊柱呈现轻度S形侧弯，椎体严重脱钙萎缩，数个椎体呈双凹型畸形，骨盆略狭窄，未发现假骨折线。治疗方案：给予元素钙600mg，活性维生素D0.5-1.0ug治疗后，肌无力和骨痛等临床症状明显改善，血钙升高，血PTH下降，骨吸收减少。

在临床工作中，骨软化症的早期症状并不明显，上述病例往往被误诊为原发性骨质疏松症，骨质疏松和骨软化症是性质完全不同的两种疾病，虽均可引起骨密度降低，但骨密度不能反映骨质的变化及其矿化情况，因此不能鉴别骨质疏松症和骨软化症。《新英格兰医学杂志》在2009年撰文特别强调骨软化症与原发性骨质疏松症等以骨痛、骨折为临床表现疾病易相混淆。因此，早期正确诊断骨软化症，加强临床医生对此病的认识，提高骨软化症的诊疗水平，十分必要。

骨软化症的概念与流行病学

骨软化症(Osteomalacia,OM)是指在骨骺生长板已经闭合的成人，新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病[2006临床诊疗指南]。

OM最常见于老年人和中年妇女。20世纪80年代发表于《TheLancet》上的一篇研究报道，对英国一家老年病房住院超过1年的老年患者进行筛选，OM的患病率估计为3.7%，女性患病率高于男性，80岁以上人群高于80岁以下人群。并且OM患者罹患股骨颈骨折的风险超出10倍。迄今为止，我国尚缺乏全国性的OM流行病学调查数据。

骨软化症的病因与机制

大约有50种以上的疾病,其通过降低血钙/血磷，引起骨矿化障碍进而可能导致OM.较常见的病因见表1。由于日照不足导致的维生素D缺乏，维生素D摄入不足以及肠道吸收障碍是OM最常见的病因。

表1.骨软化症的病因

维生素D缺乏

饮食不足，日照缺乏，胃肠道疾病导致的吸收不良（如胃局部切除术或全胃切除术后，慢性胰腺炎）

维生素D代谢异常

内源性维生素D合成不足，抗癫痫药，慢性肾功能衰竭，肾性骨病，某些肿瘤

低磷血症

遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症

肾小管疾病

肾小管性酸中毒、Fanconi综合征

药物

铝中毒、四环素、肠外营养、双磷酸盐（如依替膦酸钠、帕米磷酸二钠），重金属，高氟摄入

其他

骨髓纤维化

由于维生素D缺乏，一方面肠钙吸收减少，血钙磷降低，导致骨基质缺乏矿物质沉着，新骨生成不足。另一方面低钙血症刺激PTH分泌，后者作用于骨，促进骨吸收；作用于肾小管，抑制磷的重吸收，加重骨损害和低磷血症。OM患者主要表现为骨质变软，矿物质缺乏，骨变形与骨折。

骨软化症的诊断与鉴别诊断

3.1临床表现

OM的症状是非特异性的，早期症状往往是持续乏力，骨关节疼痛和压痛逐渐加重。OM的典型表现为骨痛、骨畸形和假性骨折。除腰腿痛、肌无力、行走困难等外,负重后疼痛加重特别明显,轻微损伤碰撞或跌倒后易引起肋骨、脊椎和骨盆骨折。严重病例可有长骨畸形、胸廓和骨盆畸形、驼背。部分患者有手足搐搦和麻木。肌力减弱是OM的后期标志之一，表现为近端无力，影响至肩部、腿部和躯干，甚至活动困难。然而弥漫性肌肉疼痛可能误诊为纤维肌痛或抑郁症的躯体症状。

3.2生化改变

3.2.1以钙和维生素D代谢异常为病因者

(1)血清钙水平明显降低,同时血磷水平也可能降低,并可伴继发性甲状旁腺功能亢进症,因此血甲状旁腺激素(PTH)水平增高。(2)营养缺乏佝偻病常有血清25羟维生素D水平降低。(3)维生素D代谢异常(1α羟化