工伤劳动关系仲裁申请书模板.docx

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，出生年月：[年/月/日]，民族：[民族]，住址：[省/市/自治区][区/县][街道/乡镇][村/社区][门牌号]。

联系电话：[手机号码]，电子邮箱：[电子邮箱]。

被申请人：[单位名称]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]，住所地：[省/市/自治区][区/县][街道/乡镇][村/社区][门牌号]。

联系电话：[手机号码]，电子邮箱：[电子邮箱]。

一、申请事项

1.请求仲裁委员会依法确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。

2.请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人工伤医疗费、伤残补助金、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等各项费用。

3.请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担本案仲裁费用。

二、事实与理由

一、申请人于[入职时间]进入被申请人处工作，担任[工作岗位]。

二、申请人于[受伤时间]在工作期间，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤，经医院诊断为[疾病名称]，被认定为工伤。

三、申请人受伤后，被申请人未按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定为申请人缴纳工伤保险费，也未按照规定支付申请人各项工伤待遇。

四、申请人曾多次与被申请人协商解决工伤待遇问题，但被申请人始终拒绝履行法定义务。

五、根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，申请人有权依法申请仲裁，维护自身