高血压社区防治的管理程序专家讲座.pptxVIP

高血压小区防治管理程序;上医治未病;慢性病防控办法与程序：;以高血压病防控为例：10个程序／步骤;一、门诊新病人筛检诊疗;标准血压测量技术;血压测量技能

;2.对血压高于正常标准者或正常高限者分别登记，预约复查,注意排除继发性高血压

3.经门诊3次非同日/周复查到达高血压诊疗标准者，按照高血压病人进入规范管理：

●?建立专案、建立复查血压卡片（附件1）

●?进行全方面体检、心理和行为等方面测评

●进行高血压防治知识评定（填写问卷，计算知晓率-附件2）

●?预约进行心血管危险度分层评定（附件3）

●按危险度分层评定结果，按高危、中危、低危不一样程度确定治疗随访方案

●与病人进行沟通/通知，使之充分了解合作;排除继发性高血压;高度警觉继发性高血压;除外继发性高血压;心血管危险度分层评定;高血压分级;;并发心血管病或卒中风险;4.开始3－6个月非药品治疗和／药品治疗；列出3／6个月随访计划和内容，病历中和病人手中各存一份（附件4：高血压病人管理预定随诊时间表）

同时向病人提供治疗费用预算（按季度或年度）不一样方案进行选择。对1级、2级高血压病人，开始应着重于生活方式调整；对2级、3级（重度）高血压病人，在调整生活方式基础上还应给与药品治疗;小结;互动：新患者就医;二、门诊老病人随访管理;表2：依据成人首次血压测定随访提议;三、患病人数累计登记随访

建立病人登记本、随访预约本，利于随访

（两个序列：病人姓氏笔画/年月出诊时间次序）

四、个体化健康教育

与病人作有效沟通，尤其针对知晓答卷“高血压最少难受时再吃药，血压降下来能够不治疗”等观念进行教育。总体高血压病人健康教育计划见表3.;表3：高血压病人健康教育计划;减盐

目标：低于5克－1.75克／人／天

计划：修改饮食方案，培训“掌勺人”

确保足够钾、镁摄入

蔬菜-土豆、西红柿、胡罗卜、豌豆

水果-杏、枣、橘子、甜瓜

肉类-瘦肉、鱼

坚果-杏仁、葵花籽、核桃等(适量)

降低脂肪和胆固醇摄入:食用油管理

戒烟;五、个体化随访复查计划和实施

预约方式以电话为主（效率高）；每次复诊可写下次复查时间

对难管病人进行家访，取得亲属及整个家庭支持配合

全科医生和护师分工负责，实现医护“无缝对接”，利于对病人照料计划落实

六、个体化治疗方案

临床精华在于个体化。（戴玉华语）

参见表3：高血压治疗个体化方案（附件5）;七、协调专科服务，提供／帮助转诊;案例：;成功转诊特征;八、医患沟通技巧;九、个体化照料;表4：慢性病早期阶段照料;表5：慢性病管理连续性照料;表6：慢性病晚期阶段照料;例1：对高血压病人早期照料;复查3次血压：每次均140／90mmHg，经过化验、腹部B超等检验，除外了继发性高血压病

心血管危险度评定：为“中度危险”（2个危险原因，轻度血压升高）

制订改变生活方式目标：

-减重：最少?0.3kg/W，总?7kg/24w

(与妻子一起每隔一天快步走30分钟)

-限酒，只饮1瓶啤酒/日，周末减量

-减烟，10支以内/日

;6个月阶段评定，陈先生血压150／92mmHg，体重降低了5千克，不过周末饮酒几乎没有降低，因为本人感觉饮酒有利于放松。现在偶有头痛。

问题：1、你对病人现实状况满意吗？

2、现在怎样调整照料方案？

3、怎样与病人沟通？;对情况改进给与了必定，再次强调调整生活方式作用

因血压仍高，决定进行药品治疗

继续调整生活方式：每七天最少降低0.4千克体重，争取在一年内体重指数小于25；一周与妻子快步走4-5次，每次30分钟到达微微出汗；天天饮酒不超出白酒半杯，啤酒1杯（250ml）

自备一个电子血压计，每七天自测1-2次，每个月来诊所复查1次血压;例2：对高血压病人连续照料;例3：对高血压病人晚期照料;继续当前药品治疗

继续控制体重和体重指数，一周步行3次每次1公里

戒酒

每日工作由6小时降低为4小时

放松指导

强调减盐食

防止过分劳累

;十、效果评定（年度）;例：????年度高血压病人治疗和病情评定书;谢谢！