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诊疗学问诊、病历书写
及诊疗思绪;问诊—病史、症状
病历书写—书面表达
临床诊疗思维;诊断;搜集临床资料;病史-症状
查体-体征
试验室检验
辅助检验;临床思维方法;诊疗思维基本标准;确立及修正诊疗;临床思维误区;病人,40岁左右,是省农科院,因“低热一月余”入院
常规检验(包含骨穿)没有含有诊疗意义阳性结果。
食欲差,上腹不适,查肝炎指标,为了方便就给他查输血前九项,结果:HIV(+)!
——吓了我一大跳。后确诊
追问病史,患者曾有外生殖器溃疡!
教训:要提升对HIV警觉性;同时,人不可貌相!;一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转,但患者嗜睡,呼吸浅缓,PCO250mmHg。
按肺性脑病治疗后,血气分析恢复好转。
下肢浮肿无显著缓解,几天后患者昏迷,头颅MRI,心电图,心肌酶谱均正常
以后查一下甲状腺功效,结果系甲减;患者50多岁男性满身酒味,来时候意识不清,太忙了也没仔细查体给两支纳络酮,一瓶糖就去处理别患者了,30分钟后护士去换药回来和我说:感觉这个人不象喝多!我放下手边活去仔细查体,右侧巴氏症阳性,赶快送去做头CT,结果回来是脑出血!;糖尿病合并尿路感染女性患者
畏寒高热,尿频,尿急,尿痛;血糖高。
予氧氟沙星等抗感染,以及格列齐特降血糖对症处理。
两天后病人热退,但出现烦躁,精神异常,随地大小便。而且不愿输液。当初考虑奎诺酮抗生素副反应,停用抗生素。但无好转。
考虑精神病,提议家眷办理出院到精神病院治疗。出院前主任说给他查一下血糖吧,可能低血糖。一查吓一跳,血糖1.1mmol/L,强制性静注高糖后,病人逐步好转。;刚作直肠癌根治术病人出现呃逆
监护仪示呼吸频率40次/分
但病人感觉情况并不很差,肺部听诊也无异常
再目测呼吸频率只有20屡次!
原来病人呃逆一样也引发胸廓运动,使监护仪将其与呼吸叠加在一起了.所以大家不要过于依赖仪器,应养成良好体查习惯!;65岁老年女性,主因“胸痛3天”入院
心电图示广泛T波倒置,有冠心病史,去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40~50%,但以后排除急性心肌梗死→经过心???痛治疗,仍胸痛,性质呈钻心样疼痛,猛烈,难忍,大汗,主要位于剑下偏左,已排除急性胰腺炎→发作时心电图无动态改变,考虑不符合不稳定型心绞痛→集体考虑胃部病变时候,但用药效果也不好
→突然发觉患者左乳房下出现多发红色疱疹,原来是带状疱疹;病史-问诊;问诊inquiry;问诊;问诊;分析、评价、整理资料;最初信息;问诊方法和技巧;充分陈说、强调认为主要情况、感受
开放性提问:在问诊开始、现病史、既往史、个人史等开始。方便取得大量信息。主要怎么不舒适?腹部感觉怎么样?
直接提问:针对细节、重点:
头痛吗?恶心吗?;3.防止暗示性、诱导性提问:
你心绞痛多少年了?
4.防止重复提问
5.防止连续提问,使患者应接不暇
你胸口疼吗?腹泻吗?肚子痛吗?
6.防止使用有特定意义医学术语。
小脑萎缩;梅毒(煤气中毒)
7.注意及时核实患者陈说中不确切或有疑问情况。;详细问询细节;重点问诊;;特殊情况问诊;二、焦虑抑郁
勉励,语言、非语言线索;三、多话唠叨
提问限定在主要问题上,
如与诊疗不相关,可巧妙打断
有没有思维奔逸?
告诉时间限制;四、愤恨敌意
坦然、了解、不卑不亢
耐心问询、找到愤恨原因
选择适当语言
绝不能针尖对麦芒!!;六、说谎、对医生不信任
无意、对医学知识不熟悉
无须强行纠正
待机而动;七、文化程度低、语言障碍
通俗易懂,减慢语速
用当地语言,找翻译
“呕吐”
尤其注意语言障碍者,应试用反问、开放式提问;危重、晚期患者
高度浓缩病史。不应催促。先初步处理,赢得时间再次问。
晚期:
因治疗无望:拒绝、孤独、懊丧等
真诚关心;老人
视力、听力、反应迟缓、思维障碍
简单清楚、通俗易懂;减慢进度;重复问询;
观察是否听懂?
向家人陪护问询
儿童
家长代述(间接)
5岁以上可部分讲述;针对某种症状,提问者应该养成
打开电灯般条件反射;建立在坚实理论知识基础上问诊;;;;;;;;;;;问诊-内容;;;门诊病历;第二节问诊内容;问诊内容;主诉;主诉:标准;现病史包含内容;;既往史;;系统回顾;;;;诊疗内容格式;诊疗书写要求;谢谢
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