防范不良事件持续改进护理质量.ppt

整改措施1、在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2、加强护理人员健康宣教能力的培训；3、改造卫生设施；4、强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。第61页,共87页，星期六，2024年，5月护理不良事件案例四—猝死护理不良事件实习护生在清晨测量血压（电子血压计）过程中结果显示“E”，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命。导致患者家属投诉、索赔。第62页,共87页，星期六，2024年，5月存在的问题1、管理者角度。2、猝死应急处理角度。3、护理教学角度。4、带教能力角度。5、护士、护生的核心能力角度。第63页,共87页，星期六，2024年，5月原因分析1、管理者角度。（1）实习生进科是否对其进行入科测验；（2）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，是否胜任护生带教。（3）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到实处。（4）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价。（5）管理者是否对护理带教进行过认真的检查。第64页,共87页，星期六，2024年，5月原因分析2、猝死应急处理角度。（1）是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有。（2）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价。（3）各种抢救设施、物品是否能够到位、应急。第65页,共87页，星期六，2024年，5月原因分析

3、护理教学角度。（1）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内容是否进行过充电。（2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。第66页,共87页，星期六，2024年，5月原因分析4、带教能力角度。（1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题，是否对存在的问题及时进行整改。（2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电。第67页,共87页，星期六，2024年，5月原因分析5、护士、护生的核心能力角度。第68页,共87页，星期六，2024年，5月护士核心能力培养护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。护士核心能力包括评估和干预、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力。第69页,共87页，星期六，2024年，5月小结1、管理者：医院、科室、教学秘书、带教老师，在护生教学、带教制度、流程、能力等方面，是否进行过相应的培训、考核、检查，岗位职责是否落实，如果不到位，做的不好，怎么办？类似的问题还能再发生吗？2、实习护生：是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核，是否认真参加想过的培训、考核，关键是能否落到实处！3、带教老师：能否认真担负带教老师的职责，对护生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充电！第70页,共87页，星期六，2024年，5月护理不良事件案例五——谁漏了患者的药？2012年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了③标记，加药者、核对者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。第71页,共87页，星期六，2024年，5月护理不良事件案例六——张冠李戴要不得2012年2月5日下午值班护士对06床与09床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，2月6日晨，夜班护士将06床口服药拜新同30mg发给09床错服。第72页,共87页，星期六，2024年，5月缺乏有效观察

盲目执行医嘱糖尿病病人——三餐前注射胰岛素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病