防范不良事件持续改进护理质量.ppt

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整改措施1、在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2、加强护理人员健康宣教能力的培训;3、改造卫生设施;4、强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。第61页,共87页,星期六,2024年,5月护理不良事件案例四—猝死护理不良事件实习护生在清晨测量血压(电子血压计)过程中结果显示“E”,告知患者家属,待患者清醒后再行测量。当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时,发现患者面色不对,紧急通知带教老师,当老师到达现场时,患者生命体征消失,虽经过全力抢救,仍没能挽留患者生命。导致患者家属投诉、索赔。第62页,共87页,星期六,2024年,5月存在的问题1、管理者角度。2、猝死应急处理角度。3、护理教学角度。4、带教能力角度。5、护士、护生的核心能力角度。第63页,共87页,星期六,2024年,5月原因分析1、管理者角度。(1)实习生进科是否对其进行入科测验;(2)带教老师是否有承担教学的能力,经过带教培训,是否胜任护生带教。(3)护理教学的规章、制度、流程是否健全,是否真正落到实处。(4)是否通过教学评估,对带教老师的能力、责任进行评价。(5)管理者是否对护理带教进行过认真的检查。第64页,共87页,星期六,2024年,5月原因分析2、猝死应急处理角度。(1)是否建立健全应急处理预案,进行过培训没有。(2)是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实,效果如何,是否做过评价。(3)各种抢救设施、物品是否能够到位、应急。第65页,共87页,星期六,2024年,5月原因分析

3、护理教学角度。(1)护生进科后的评价是否落实,评价后对缺如的内容是否进行过充电。(2)本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。第66页,共87页,星期六,2024年,5月原因分析4、带教能力角度。(1)带教老师定期进行评估、培训、检查,对检查中发现的问题,是否对存在的问题及时进行整改。(2)带教老师是否对自己有一个准确的评估,能否胜任护生带教,能力欠缺的是否进行及时的充电。第67页,共87页,星期六,2024年,5月原因分析5、护士、护生的核心能力角度。第68页,共87页,星期六,2024年,5月护士核心能力培养护士核心能力是护理专业的焦点问题,是护理质量控制的中心问题,它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。护士核心能力包括评估和干预、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力。第69页,共87页,星期六,2024年,5月小结1、管理者:医院、科室、教学秘书、带教老师,在护生教学、带教制度、流程、能力等方面,是否进行过相应的培训、考核、检查,岗位职责是否落实,如果不到位,做的不好,怎么办?类似的问题还能再发生吗?2、实习护生:是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核,是否认真参加想过的培训、考核,关键是能否落到实处!3、带教老师:能否认真担负带教老师的职责,对护生是否做到放手不放眼,自身能力是否得到充电!第70页,共87页,星期六,2024年,5月护理不良事件案例五——谁漏了患者的药?2012年3月2日,12:30连班护士为患者更换液体,换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注,约4小时后,当另一护士准备加下一组药液时,发现5-氟脲嘧啶注射液未加入,立即汇报护士长,检查发现正在滴注的液体标签做了③标记,加药者、核对者均未签名,此时发现5-FU1000mg未加入液体,随向患者及家属道歉并有效沟通,取得谅解。第71页,共87页,星期六,2024年,5月护理不良事件案例六——张冠李戴要不得2012年2月5日下午值班护士对06床与09床床位互换,仅将服药单的床号更改至新床位,而口服药袋未更改床号,2月6日晨,夜班护士将06床口服药拜新同30mg发给09床错服。第72页,共87页,星期六,2024年,5月缺乏有效观察

盲目执行医嘱糖尿病病人——三餐前注射胰岛素某糖尿病病人,需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖,病

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