诊断学病史采集.ppt

*诊断学－－病史采集*记录格式如下：行经期（天）初潮年龄——————末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）例：3-5天14——————1998年1月8日（或48岁）28-30天第32页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*（八）生育史妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。第33页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*（九）家族史询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。第34页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。有急诊！第35页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*1、问诊开始时，由于患者对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者常有紧张情绪，造成病情叙述缺乏系统性，也易遗漏。临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。一般应从礼节性交谈开始，注意语言技巧，可先从自我介绍开始。问诊的方法与技巧第36页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这种症状有多长时间了（有多久）？”然后围绕主诉，逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：“您腹痛是啥时间开始的？是腹部那个部位疼痛？多在啥情况下发作？还有其他不适吗？与饮食有关吗？”等等。问诊的方法与技巧第37页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*3、当病人所述曾患某种疾病时，应将其主要症状的特点询问清楚，然后推测其重要性。如病人叙述曾患“肾炎”，应询问当时的主要症状及尿液检查等特点，以推测可能是“肾小球肾炎”或“肾盂肾炎”。问诊的方法与技巧第38页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*问诊的方法与技巧尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。如果患者的陈述离病情太远时或者反复陈述某个问题或者问一句答一句时，可利用技巧的语言启发和引导病人转回话题，切不可生硬的打断病人的陈述。第39页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*5、医生不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。6、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后顺序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述并写出主诉和现病史。问诊的方法与技巧第40页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*问诊的注意事项1.问诊应先拉近医患关系问诊时要态度诚恳、耐心。医生要先向病人作简单的自我介绍，了解病人的要求，并表示愿意尽自己的能力为病人提供诊疗服务。这样有利于缩短医患之间的距离，改变相互不了解的生疏局面，有利于病人向医生提供真实、详细的病史经过，为诊断和治疗打下一个良好的基础。第41页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*2、避免暗示性提问（诱问）和逼问暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”3、避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。问诊的注意事项第42页,共50页，星期六，2024年，5月*诊断学－－病史采集*4、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语。如隐血、心绞痛、里急后重、尿频、尿急等。病人使用医学术语时要问清具体含