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医院临床路径管理制度

为了规范我院临床诊疗行为、提高医疗质量，保证医院安全，更好的

为患者服务，按照卫生厅云卫发[20xx]87号和卫生部卫办医***发

[20xx]116号文精神制定本规定。

一、成立我院临床路径管理领导小组、临床路径指导评价专家小组、

各科室成立临床路径实施实小组。

二、患者入院时，主管医师对患者进行初步的检诊工作，主管医师、

科室科主任根据临床路径进入标准，对住院患者能否进入临床路径进行评

估。

三、经评估符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，

主管医师根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其

提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组，主管医

师或相关护理人员在病历首页左上角及相关检查单上盖“临床路径”标识;

医技科室对有“临床路径”标识的相关检查优先安排检查;病案统计科对

临床路径病案进行管理并对临床路径评价指标进行统计，每月将统计结果

报指导评价专家小组。

四、相关护理人员在为进入临床路径的患者作入院介绍的同时，向其

详细介绍其住院期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

五、主管医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变

异情况进行分析、处理，并做好记录;

六、医师版临床路径中的服务项目完成后，科主任在相应的签名栏签名。

七、出现以下情况时，患者应当退出临床路径:

(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入

其它科室实施***的;

(二)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变***方式

而需退出临床路径的;

(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

(四)患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

八、在临床路径***过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅

速给予患者有效干预措施和***。

九、在实施临床路径过程中发生变异时，按以下步骤处理:

(一)记录

主管医师及相关护理人员时将变异情况记录在变异记录单内;记录应

当真实、准确、简明;主管医师与科室个案管理员交换意见，共同分析变

异原因并制订处理措施。

(二)报告

主管医师须及时向实施小组组长报告变异原因和处理措施，并与科室

相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

(三)讨论

在临床路径实施过程中出现的.较普通的变异，科内组织讨论，找出

变异的原因，提出解决或修正变异的方法;在临床路径实施过程中出现的

复杂而特殊的变异，由科主任向指导评价专家小组汇报，指导评价专家小

组组织相关的专家进行讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方

法。

十、主管医师和相关护理人员在每例病人出院后常规统计以下评价指

标数据，并把统计表放入病案中归档。

(一)手术病人的评价指标包括以下内容:

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重

返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、

药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者

满意度等。

(二)非手术病人评价指标包括以下内容:

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、

住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况

评价、患者满意度等。

十一、指导评价专家小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析

并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进

方案并及时上报指导评价专家小组。

1．总则：

根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试

点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利实施，

结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定本院临床路径

管理制度。

2．组织管理：

医院根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，在医院层面成

立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在试点科室层面成立临

床路径实施小组，并设立个案管理员。

2.1临床路径管理委员会由院长担任委员，分管副院长担任副主任委

员，相关职能科室负责人、试点科室科主任及相关辅助科室负责人担任委

员。委员会主要职责为：

2.1.1制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。