医院“三甲”评审质量管理相关知识.pdf

Xxx医院

文档序号：XXYY-ZWK-001

文档编号：ZWK-20XX-001

XXX医院

“三甲”评审质量管

理相关知识

编制科室：知丁

日期：年月日

Xxx医院

“三甲”评审质量管理相关知识

1、什么是PDCA?

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提

出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管

理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，

这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。

P-PLAN计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制

定。

D-DO执行，具体实施计划的内容。

C-CHECK检查，就是检查执行计划的效果，分清那些对

了，那些错了，明确效果，找出问题。

A-ACTION行动、处理，对总结检查的结果进行处理，成

功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总

结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中

解决、提高。

2、医院院、科两级质量管理组织的组成?

（1)院级:医院质量与安全管理委员会，为医院质量

与安全管理决策机构，院长任主任委员，为医院质量与安全

第一责任人，下设医疗质量与安全管理委员会、病案管理委

员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管

理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医学装备管理委

员会、伦理委员会等。

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（2)科级:科室质量与安全管理小组，负责医疗、病历、

院感、护理、输血、抗菌药物合理应用的质量控制等。

院长是医院质量管理的第一责任人；科室主任为本科室

的质量管理第一责任人。

3、医院有《质量与安全主要监测指标体系》，监测指标

总共105种，各科室都有各自分解到的具体质控指标。科室

质量与安全管理小组（质控小组）每月一次对本科室重点质

量监测指标进行自查、分析、总结、改进；医院职能部门每

季度一次对各科室重点质量监测指标进行监管、反馈，督促

整改。质量与安全指标检查评分结果，纳入医院综合目标管

理责任制，兑现绩效奖惩。

3、医院质量管理常用工具和方法有哪些?

(1)PDCA:PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来

的，它反映了质量管理活动的规律。其中P（Plan)表示计划;D

（Do)表示执行;C(Check)表示检查;A(Action)表示处理。

每完成一次计划(P)、执行(D)、检查（C)、提出改进意见（A)

即完成一个PDCA循环，是提高质量、改善管理的重要方法，

是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后

要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通

过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二

次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提

高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。

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（2)追踪方法学:由于医疗过程是一个复杂、涉及

多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价

整个过程质量,新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入

其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服

务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程

的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查

者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存

在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追

踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某

个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安

全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误

则转入医院药品管理等系统追踪。通过追踪方法学提出的分

析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和

安全。

（3)品管圈:由相同、相近或互补性质工作场所的人们，

如以护理单元为范围，自动自发组成数人一圈的活动团队，

通过全体合作，集思广益按照一定的活动程序，活用科学统

计工具及品管方法，来解决