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医院绿色就医协议书

甲方（医院方）：_____________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

乙方（患者方）：_____________________

身份证号码：___________________________

联系电话：_____________________________

鉴于乙方因健康需求，选择甲方提供医疗服务，为明确双方的权利与义务，保障乙方就医过程中的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：_________________________。

1.2甲方提供的医疗服务包括但不限于门诊、住院、急诊、检查、治疗等。

1.3甲方应保证所提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权根据乙方的病情和需要，合理调整治疗方案。

2.2甲方应保证医疗服务的及时性和有效性，不得无故拖延治疗。

2.3甲方有义务保护乙方的隐私和个人信息，未经乙方同意，不得泄露。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权了解自身的病情、治疗方案及可能的风险。

3.2乙方应按照医嘱接受治疗，并配合甲方的医疗安排。

3.3乙方应按时支付医疗费用，并遵守医院的相关规定。

第四条医疗费用及支付方式

4.1双方同意医疗费用按照甲方的收费标准进行计算。

4.2乙方应在每次医疗服务结束后的____天内支付相应的费用。

4.3甲方应向乙方提供详细的费用清单和发票。

第五条医疗事故与纠纷处理

5.1如发生医疗事故或纠纷，双方应本着公平、公正的原则协商解决。

5.2如协商不成，双方均可向医疗事故鉴定机构申请鉴定。

5.3根据鉴定结果，责任方应承担相应的法律责任。

第六条协议的变更与解除

6.1经双方协商一致，可以书面形式变更本协议内容。

6.2如一方违反协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。

第七条法律适用与争议解决

7.1本协议的订立、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

7.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他约定

8.1本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字）：_________________日期：____年____月____日

乙方（签字）：_______________________日期：____年____月____日