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1南京医科大学附属江宁医院
消化内科翟启智
肝硬化出血诊治进展
2门体侧支循环
3一、病因：
41.病因：食管静脉曲张食管见4～5条曲张静脉
5内镜
食管静脉曲张
62.病因：胃底静脉曲张胃底见曲张静脉
7胃底静脉曲张
内镜
83.门脉高压性胃病由肝硬化门脉高压引起的胃粘膜淤血、水肿和糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变，叫门脉高压性胃病。
93.门脉高压性胃病(PortalHypertensiveGastropathy,PHG)
10
门脉高压胃病
内镜
114.消化性溃疡
12二、临床表现（一）呕血（咖啡样）、黑便（柏油样）出血量大——均有黑便，出血量大可暗红、鲜红色；幽门以上——常伴呕血；出血量小、速度慢可无呕血；幽门以下——出血量大、速度快亦可呕血，反流入胃。
13（二）循环血容量不足如头昏、心慌、乏力，面色苍白、心跳加快、血压下降、晕厥、四肢发冷等，甚至休克。
14（三）贫血和血象变化：贫血（早期正常，3～4h出现，24～72h高峰）；网织红细胞——24h内增高，出血停止后恢复；WBC↑（2～5h出现，2～3d恢复，肝硬化脾功能亢进可不高）。
15（四）发热（24h出现，3～5d恢复）周围循环衰竭→体温调节中枢功能障碍
16（五）氮质血症：肠源性（血液被消化吸收所致）；出血后数小时↑；24～48h高峰；3～4d恢复；BUN≤14.3mmol/L
17（4）出血量的估计：＞5～10ml/日——大便隐血阳性50～100ml/日——黑便胃内积血250～300ml——呕血一次＜400ml——可无全身症状＞400～500ml——头昏、心慌、乏力＞1000ml——周围循环衰竭
18紧急输血指征：卧位→坐位，晕厥，血压下降＞10-15mmHg，心率加快＞10次/分；失血性休克；Hb＜70g/L，红细胞比容＜25%。大出血表现：收缩压＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有休克表现。在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.
19（5）出血未停止的征象：反复呕血、黑便、肠鸣音亢进；周围循环衰竭，经补液输血而难以纠正；Hb、RBC持续下降，网织红持续增高；补液、尿量充足，而BUN持续增高。
20预后
21Child-PughA级
22三、治疗
23
1．一般性治疗H2RPPI
2．生长抑素及其类似物：生长抑素、奥曲肽
3．加压素：垂体后叶素、特利加压素
4．硝酸甘油：与血管加压素共同使用。
24抗菌素喹诺酮、三代头孢菌素
25治疗三腔二囊管在食管胃底静脉曲张中已不首选，暂时止血用（为其他治疗方法赢得时间）痛苦大；并发症多；不能持续压迫；再出血发生率高。
26三腔二囊管实图作用示意图
27三腔二囊管的使用
28内镜下止血1、食管胃底静脉曲张：★内镜下注射硬化剂（EIS）、组织胶粘合、橡皮圈套扎（预防出血）、尼龙绳圈套结扎
29内镜硬化治疗
30套扎过程第一步第二步第三步第四步
31abc
食管静脉曲张套扎治疗。A，b为皮圈套扎，c为尼龙圈套扎。套扎治疗
32
33abc
组织黏合剂治疗胃底静脉曲张
a：胃底静脉曲张
b：注射组织黏合剂
c：治疗6个月后复查
34内镜治疗套扎预防出血（视频9’’）
35内镜治疗组织胶注射（视频33’’）
36治疗TIPS(transjugularin-trahepaticportosystemicstent-shunt)：门体分流
37
38
39治疗
40四、预防一级预防二级预防
41
1．β受体阻滞剂普奈洛尔（心得安）
2．硝酸酯制剂硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
3．钙通道拮抗剂硝苯吡啶
42谢谢！
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