临床骶髂关节痛定义、流行病学、解剖、诊断、保守治疗及微创手术治疗.doc

临床骶髂关节痛定义、流行病学、解剖、诊断、保守治疗及微创手术治疗

骶髂关节痛(sacroiliacjointpain,SIJP)是临床常见的一类腰痛，近年来发病率呈不断升高趋势，因其病因和机制复杂，容易被忽视，病人往往得不到精准的诊疗，严重影响生活质量和身心健康。

SIJP是腰痛的常见原因，但骶髂关节疼痛及功能障碍相关的复杂生物力学、神经支配和功能却常常被忽略，然而，了解这些内容对于制定合理的治疗策略至关重要。

SIJP是腰痛的常见原因，但骶髂关节疼痛及功能障碍相关的复杂生物力学、神经支配和功能却常常被忽略，然而，了解这些内容对于制定合理的治疗策略至关重要。

定义及流行病学

SIJP是指排除特异性感染、急性创伤、肿瘤等原因后，『骶髂关节』?(sacroiliacjoint,SIJ)区域的疼痛与不适，伴或不伴腹股沟、下肢等部位疼痛。可发生于任何年龄段的人群，更多见于老年人、产后女性和年轻运动员等。

其患病率因采用的诊断标准不同而有所差异，一般占非特异性腰痛的15%～25%。中老年病人中男女比例接近，病程长短不一。

骶髂关节解剖

SIJ由骶骨和髂骨的耳状面构成，在结构上属滑膜关节，具有关节的所有结构。SIJ是躯干与下肢应力传递的枢纽，也是骨盆应力集中区域，除了支撑上半身的轴向负荷，同时也有旋转负荷，也能像减震器一样保护机体。

关节周围的韧带和肌肉共同维持骶髂关节稳定性，骶骨和髂骨界面的前三分之一是真正的滑膜关节，其余由一组复杂的韧带连接组成，包括腹侧韧带、骨间韧带和髂腰韧带，这些韧带通过限制运动而有助于整体稳定。

SIJ的神经支配仍存在争议，一般认为其后侧由L4-S3脊神经后外侧支支配，尽管腹侧支神经根也有参与支配，但因其支配作用较小，临床意义不大。

多数学者认为前部由L3-S2神经支配，少数学者认为该区域缺乏神经支配。SIJ病变时致痛物质向后易渗入到骶后孔，向上渗入L5神经根鞘，向前渗入腰骶神经丛，从而病人出现类似于坐骨神经痛的症状。

SIJ的骨骼解剖结构可能因个体而异，并随着年龄的增长而急剧变化。关节的骶骨部分通常是凹面，而髂骨部分是凸面。随着年龄的增长，这种髂骨表面可能会退化并变得粗糙。

相反，已经具有粗糙和不规则表面的骶骨表面也会经历类似的退行性变化；然而这些变化一般发生在髂骨开始退行性变多年之后。随着年龄的增长，关节间隙也会变小，成为不那么有效的减震器。

病因和发病机制

任何原因导致骶髂关节的轴向过负载和/或旋转过负载，均可引发骶髂关节痛，主要包括下肢不等长、脊柱侧弯、妊娠、步态和生物力学异常、慢性累积性损伤、增龄所致退行性改变以及脊柱融合手术史等。发病机制较复杂，可能包括：

1.机械应力损伤累积性损伤导致骶髂关节应力增加，骨膜被激惹，关节功能障碍和关节韧带腔压力增高，从而刺激韧带部位等神经末梢引发疼痛。

2.韧带松弛和关节错位骨盆的骨性稳定结构为耻骨联合和骶髂关节，关节周围韧带松弛等因素导致其稳定性下降，再加上外力作用，致使关节轻度错位、失稳、功能受限，所附着的软组织伴有不同程度的损伤、外周神经被卡压，产生疼痛。

3.退行性病变和炎症反应关节腹侧的薄层关节软骨于30岁左右开始退变，随着关节软骨的持续变薄，软骨下骨承受的应力逐渐增大，而且关节液可以外渗并刺激周围软组织和神经末梢，引发疼痛。退行性病变过程可促使骶髂关节出现骨性关节炎改变，严重者可骨化强直，导致疼痛。

4.其他韧带和滑膜部分断裂、骨质疏松等。骶髂关节痛往往由多个损伤因素导致。产后女性高发，往往与妊娠时体内激素水平的变化导致骶髂关节周围肌肉韧带松弛、关节稳定性下降，体重增加和过度的前凸姿势导致骶髂关节应力增加、分娩的机械性创伤加重局部水肿和炎性反应，最终导致骶髂关节痛。

脊柱手术后尤其是腰骶部固定融合术后，骶髂关节作为融合区域的邻近关节，骶髂关节应力增加从而加速其退化，进而导致疼痛。髂嵴取骨尤其是髂骨后部不恰当取骨也可导致骶髂关节韧带和滑膜部分断裂从而引发疼痛。

诊断

SIJP诊断主要基于病史、症状、体征、影像学检查和诊断性注射等。在目前缺乏“金标准”的情况下，诊断性注射被认为是诊断的重要证据。

三项及三项以上骶髂关节激惹试验阳性的病人，或骶髂关节局部疼痛且Fortin试验阳性的病人，可实施诊断性注射。骶髂关节诊断性注射应在影像引导下操作，分为关节腔内注射和关节周围注射，前者是指将局部麻醉药注入关节腔下1/3内，后者是指将局部麻醉药注入关节上2/3处。

老年人因退行性病变累及关节腔，而年轻人常因运动损伤骶髂关节周围韧带，因此可根据不同病因和年龄等以选择诊断性注射部位。

骶髂关节的关节腔容量平均为1.08ml(0.8～2.5ml)，有学者建议诊