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临床胸痛定义、危险分层与病情评估、诊疗流程、胸痛分类、常见病因及救治策略

胸痛的病因十分繁杂，在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应先高危、后低危，急性胸痛的诊断要求既快又准，先排除致命性的心血管疾病→再排除致命性的非心血管疾病→然后再排除非致命性的心血管疾病→最后再排除非致命性的非心血管疾病，检查从内到外进行筛查，围绕心脏、肺动脉、血管。

高危患者如生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病；要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查及通过多学科合作为胸痛患者提供快速而准确的诊断。

满足以下一个或多个，则可能有危及生命的疾病：

①意识障碍

②呼吸功能不全（SpO290%）

③严重血压调节异常（收缩压≤90mmHg或≥220mmHg）

④心动过速或心动过缓（心率100次/min或60次/min）

⑤面色苍白、出汗

⑥疼痛对药物无反应

胸痛鉴别前应该充分询问病史，注意以下特征：胸痛是如何发生的，缓慢出现还是急剧发生，胸痛的性质、胸痛的部位、发作的频率、时间，诱发和缓解因素、并发症，其他：药物、吸烟、家族史，同时完善辅助检查，查明病因。

心电图：记录心脏事件，辅助诊断肺栓塞；胸片：评估气胸、纵膈增宽、心衰；心脏标记物、超声心电图、D-二聚体等。

胸痛定义

胸、痛=部位+症状=胸部+疼痛，简言之，从牙齿到肚脐之间的疼痛都可能是胸痛。

危险分层与病情评估

1、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略

1）胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：

（1）意识改变；

（2）动脉血氧饱和度低（90%），呼吸衰竭；

（3）血压显著异常；

（4）影响血流动力学的严重心律失常；

（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；

（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；

（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

2）胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：

（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；

（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；

（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；

（4）伴咯血；

（5）近4周内有手术，并有制动史；

（6）合并多种心血管病高危因素；

（7）长期高血压控制不佳。

3）下列胸痛患者可常规就诊：

（1）不伴有上述情况的胸痛；

（2）有胸壁压痛的胸痛；

（3）与呼吸相关的胸痛；

（4）超过一周的轻度胸痛。

2、致命性胸痛的判断???

接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危?ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。

病史：（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；（2）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。

症状：ACS症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20min未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。

查体：要注意血压数值及四肢血压是否对称、有无心脏和外周血管杂音、肺动脉第二心音是否亢进、双肺呼吸音是否对称、下肢周径是否存在不对称、有无静脉炎或水肿等情况。

辅助检查：所有胸痛患者在首次医疗接触后应在?10min?内完成心电图检查，并动态观察；根据疑似诊断选择肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、血生化检验等；超声、X?线、CT、CTA等（胸痛三联CTA可同时鉴别?ACS、AAD、APE?三种高危胸痛）也是辅助胸痛患者明确诊断并评估病情的常用手段

急性胸痛诊疗流程

胸痛分类与常见病因

胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛

→先排除致命性的心血管疾病：急性冠脉症状（STEMI、NSTE-ACS）、其他（主动脉夹层、心包填塞、心脏挤压伤等）

→再排除致命性的非心血管疾病：肺栓塞、张力性气胸

→然后再排除非致命性的心血管疾病：稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等。

→最后再排除非致命性的非心血管疾病：胸膜和肺实质疾病（COPD、支气管哮喘、胸膜和肺部感染、恶性肿瘤）、胸廓疾病（带状疱疹、肋间神经炎、外伤和肌肉韧带劳损、非化脓性肋软骨炎）、消化系统疾病（食管疾病、胰腺疾病、胆囊疾病、肝脏疾病、膈下脓肿、胃十二指肠穿