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医院医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良

好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保

持优势、持续发展。

特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求准确有效

地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医

到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全

程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其

纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标

责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)以规章制度和医疗常规为依据，并持续修订完善。

(三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、

会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为

最大限度地引导到准确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地实行干预，对多因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，实行专门调研，

并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管

理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理

三级管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及

各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的

第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质

量管理职能部门，其职责分述如下。

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想。

改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安

全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项

质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.即时

制定措施，持续提升医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题实行鉴定，对医疗护理质

量中存有的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内相关医疗管理的体制变动，质量标准的修订实

行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务科等职能部门职责

(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量

管理委员会的领导，对医院全程医疗质量实行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质

量问题，协调各科室质量控制过程中存有的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业

务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统

计结果，分析、确认后，通报相对应科室人员并提出整改意见。

(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便

与绩效挂钩。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医

疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下。

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长

和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与

绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识。

(4)参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室相关的

问题，提出整改措施。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，

其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不

稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特

别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难

病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的准确实施。对各

级医务人员的要求分述如下。

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就

诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.

患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内实