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表仁
实验室资质认定
（机动车检测机构）
申请书
实验室名称（盖章）：
主管部门名称（盖章）：
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，
共页。
主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管
3•“
部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选内划7
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1•实验室概况
1.1实验室名称：
公司地址：
实验室地址：
邮编：传真：E-mail:
法定代表人：职务：固话：手机：
联络人：职务：传真：手机：
所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
1.2
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：电话：
1.4实验室设施特点：
固定口临时口可移动口多场所口
1.5法人类别
1.5.1
独立法人实验室
社团法人口事业法人口企业法人口其他口
1.5.2
实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人口事业法人口企业法人口其他口
2•申请类型及证书状况
2.i
tr扩项口复查口其他口
量认证
首次口
2.2获取证书情况:
计量认证证书编号:证书有效截止日:
3•申谓资质认定的专业类别:
4•实验室资源:
初级专业技术职称高级专业技术职称__________名，占%
名，占名，占%;
—%;其—％;
4.1实验室总人数：名
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：仪器设备总数：万元；台（套）
产权状况：自有口%租用口%合资口%
4.3实验室总
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