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气管插管及困难气道

正确的插管体位?在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。

气管导管的深度?导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。?男性：门齿不超过22cm；?女性：21cm。?儿童：双唇12cm+(年龄/2)。

建立气道的方法：?稳定性气道:1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管；3、气管切开。?过度性气道:托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、环甲膜穿刺等。

术前估计?所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。?临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动－寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：

改良的Mallampati分级

甲颏距离(Thyromentaldistance)?头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。?该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。?正常值在6.5cm以上。

下颚前伸的能力?下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。?如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。?如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。

寰椎关节的伸展?让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；?然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。?寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。

CormackLehane的喉镜分级

紧急气道设备的准备?喉镜和多种镜片?各种气管内导管?气管内导管的引导器（管芯或弹性探针）?口咽或鼻咽通气道?环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置）?可靠的吸引装置?训练有素的助手?喉罩

病人的准备－预充氧?在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。?麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。

通气和氧合?通气和氧合是目的?气管插管是达到目的的手段?通气比插管更重要

气管插管需要的条件?给氧和通气的设备或装置?简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩?完备的，固定的－麻醉机和高压氧源?监测通气和氧合的方法和设备?气管插管的方法和设备

监测?呼吸：频率、幅度、方式?口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽?血压、脉搏?氧饱和度：SaPO2?呼末二氧化碳：ETCO2

麻醉诱导与气管插管?咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经?易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。?病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。?强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。?麻醉诱导是气管插管的必须步骤。

麻醉诱导的方法?表面麻醉及清醒插管：–充分的解释、得到病人的合作。–适度地镇静、镇痛。–口、咽、喉、气管的表面麻醉。?全麻诱导：（在术前用药的基础上）–快速诱导：全麻药、肌松药。–慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。

三种诱导方法的特点?表面麻醉?神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。?安全，有回旋余地。?病人痛苦，不易合作，插管较困难。?快速诱导?神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。?有发生误吸的可能。?病人无痛苦，插管较容易。?慢速诱导介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。

诱导方法的选择?正常的气道全麻诱导?有误吸可能的病人快速诱导和清醒插管，选择短效的全麻药和肌松药?困难气管插管表面麻醉和清醒插管

困难气道的定义?困难气道：经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。?困难气管内插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。?面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。

困难气道的分类·通气困难·插管困难·急症气道·非急症气道·确定的或预料的困难气道·未能预料的困难气道

处理困难气道的方法ASA推荐：?树胶弹性导管探针（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法?喉罩的应用?纤维光镜引导插管?逆行插管?食道－气管联合导管?环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）

正常前位喉

GEB或管芯?树胶弹性导管探针（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法

McCoy喉镜?McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。

喉罩的应用

纤维光镜引导插管?对张口度、颈部活动度要求甚低。?损伤小、并发症少。?需要病人的合作－清醒插管。?用于非急症气道。

逆行插管

食道－气管联合导管（Esophageal-TrachealCombitubeETC）

插入食道插入气道

环甲膜穿刺＋经气管喷射通气

ASA困