重症患者抗凝治疗的那些事儿.ppt

HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险第63页,共73页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5；若INR1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。第64页,共73页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。第65页,共73页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗心房扑动

回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。第66页,共73页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤发作48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用普通肝素预防血栓。在房颤持续时间48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。第67页,共73页，星期六，2024年，5月CRRT患者的抗凝第68页,共73页，星期六，2024年，5月血液净化常用的抗凝技术标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子量肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)无肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)肝素类似物(Heparinoidsanticoagulation)X因子抑制剂血清蛋白酶抑制剂(Proteaseinhibitors)前列腺素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)第69页,共73页，星期六，2024年，5月制定恰当的CRRT抗凝策略第70页,共73页，星期六，2024年，5月制定恰当的CRRT抗凝策略第71页,共73页，星期六，2024年，5月总结重症患者涉及多脏器损害，抗凝策略更为复杂是否抗凝，权衡利弊预防比治疗更为重要第72页,共73页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第73页,共73页，星期六，2024年，5月**首先我们来讲一下对凝血机制认识的进展**这是血栓的形成过程内皮损伤引起血栓的形成，是自然修复的过程，即“有破就有修”内皮破损暴露出胶原和组织因子，胶原激活血小板体系使其凝聚，组织因子激活凝血体系经过一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白最终形成血栓。凝血是对大损伤的修复，目的是为了维持管道完整性，小损伤修复由血小板聚集完成。血小板粘附于破损表面，随后凝血因子进行一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白，之后结成网，迅速网络红细胞，形成血栓。血小板无法修复大损伤血小板体积小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定，不如粘附牢固血小板为凝血因子提供反应平台三类血栓动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉抗凝以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，以溶栓为主，治疗以抗凝血因子为主要措施**这是传统凝血模式上世纪60年代就已将所有凝血因子分类，并有经典的凝血瀑布。根据启动点的不同分为内源性、外源性两种途径外源性途径有组织因子参与，组织因子是蛋白，不在血浆中。血液一旦与破损内皮接触，均会接触组织因