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老年患者中心静脉导管非计划性拔管原因分析及整改措施（附案例分析）
老年患者皮肤松弛，血管条件差，分叉多，甚至存在血管畸形，有些患者还存在配合差的情况，对于需要长时间静脉输液的患者，建立静脉通路存在很大难度。中心静脉导管广泛应用于肿瘤、手术及危重患者的静脉治疗中，不仅可以快速扩容，还能测定中心静脉压，但是它也存在感染、血栓形成、非计划性拔管等并发症。非计划性拔管是指插管意外脱落或患者未经医护人员同意将导管拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管。
一、老年患者中心静脉导管非计划性拔管原因分析及整改措施
1.1患者因素:
采取科学的安全措施，对不同类别的患者予以分类管理，尤其对老年意识障碍或躁动患者应纳入非计划性拔管护理不良事件发生的高危人群，需要采取针对性的护理和看护措施。
对于依从性差、焦虑的清醒患者应加强管理，关注患者的感受，包括皮肤问题及心理各方面的反馈，加强沟通，以防管道的意外拔除。
对于痴呆、躁动的或意识障碍的患者应做好评估，同时与医生、家属做好沟通，需要约束者，征求同意后，合理的约束及镇静。
对于依从性较好的患者做好宣教，带管期间不可剧烈运动。
易出汗体质者，减少善被或将带管部位暴露在善被外，减少出汗，保持干燥，避免皮肤潮湿导致感染及松脱。
2.医护因素
1)维护及置管:强化对年轻护士的培训，加强护士管理能力、统筹能力、沟通交流能力等多方面综合素质的培养，落实岗位职责，充分发挥不同层级护士的作用，落实学习的“传帮带”。各个静疗组成员规范培训科室人员的维护操作，最后考核，人人过关，重点强调无菌操作及无菌范围，固定的规范性，增强牢固性。关于置管人员，一级层面自行抽查，二级层面质控时抽查或约查，关注其有无严格落实最大无菌化原则及无菌观念。关于医生方面，在院感科的大力支持下，CVC置管时规定使用中心静脉置管包布，严格落实最大无菌化原则，护士督促其严格执行无菌操作原则。
2)加强护士责任心:加强交接班，经常巡视病房，观察导管的固定情况，严格落实观察的重点贴膜是否松脱，延长管是否固定牢固。
3)做好宣教:首先在留置导管前应向患者及陪护人员说明留置导管的目的和重要性，告知患者在活动或患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出;其次导管应妥善固定，连接处连接紧密发现贴膜松动或有渗血时应及时更换。
4)建立一套规范化约束管理流程:护理人员在进行约束之前首先应该明确有效约束的方法、约束固定和放松的指征;护理人员应意识到约束可能造成患者身心疲惫，产生愤怒情绪，从而行为失去理智、躁动不安而拔管;所以对于高危拔管患者，不仅要评估患者是否符合约束的条件，还应加强与患者及其陪护人员的沟通，告知约束的必要性和重要性，得到患者及陪护人员的支持与理解，及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，必要时使用镇静药物:约束带捆扎松紧度及部位要适宜，并在约束过程中评价约束效果，及时调整约束方案;保证在放松约束前充分评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施。
5)建立奖惩机制。
3.约束因素:
1)约束的器具选择:对于需要约束的患者，目前大部分科室均使用球拍约束患者，对于躁动及灵活性较好的患者，手在球拍约束套内可以旋转，导致拔管，可以使用其他约束器材，比如分指握力球加约束带联合使用!71,既可以约束手指不让其抓挠，又可以锻炼手指活动度，透气性好，不影响血糖及血氧监测，最重要是它可以控制手指的抓持动作，无法再去拉扯或摩擦导管。
2)约束松紧度的把控:每次给患者约束时，都要检查其约束的松紧度，手腕约束1~2指松紧度适宜，分指握力球约束手指时，刚好粘合即可，不可约束过紧以免影响血运。
4.材料因素:
1)材质选择:中心静脉导管使用的材质、粗细，敷贴材质的选择均会影响患者带管期间穿刺点和皮肤的问题。最好选用材质柔软、管径细的导管以增加患者舒适度。管床医生及责任护士应共同参与患者的导管宣教，同时责任护士应加强对患者舒适度、依从性的评估，及时发现异常并采取处理措施。对于易出汗患者选择透气性较好的贴膜(如IV3000),并及时将穿刺部位暴露在盖被外透气保持干燥，冬天可以在暴露部位盖上个大毛巾，既不易潮湿，又有保暖效果。对于不易出汗且皮肤松弛患者可以选择透气性一般但粘贴性较强的贴膜(如3M的HP贴膜)。
2)固定方法:注意粘贴手法，PICC患者手臂尽量外展到位，皮肤松弛患者稍绷皮肤后无张力垂放粘贴敷贴，CVC穿刺在颈部者则头偏向对侧，充分外展颈部再用无张力黏贴敷贴。无论是PICC或CVC的翼务必粘贴在贴膜内，另外再用2根胶布用高举平台法固定导管的延长管处，最后1根书写置管时间的无菌胶布再固定到敷贴上，加强固定。
5.其他因素:
1)留置中心静脉导管的患者全部在“防脱管”标识后端贴上红色小标签，以起到警示提醒效果。
2)重新审核导管脱管评估
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