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医院抗菌药物临床应用管理办法

第一条为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临

床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用

抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相

关卫生法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣

原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病

病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感

染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条抗菌药物管理各部门职责

(一)院长是医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

(二)在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管

理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、

临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专

业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同

负责日常管理工作。

抗菌药物管理工作组主要职责是：

1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，

制定医院抗菌药物管理制度并组织实施。

2、审议医院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应

用相关技术性文件，并组织实施。

3、对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，

定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和

改进措施。

4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章

制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教

育。

(三)医政处负责医院抗菌药物临床应用的监督管理。

(四)临床药师负责对医院抗菌药物临床应用提供技术支

持，指导患者合理使用抗菌药物，参预抗菌药物临床应用管理

工作。

(五)医院感染管理办公室对抗感染药物使用情况定期进

行调查分析，开展抗感染药物合理应用的指导和咨询工作，并

每月将Ⅰ类清洁切口预防应用抗菌药物情况反馈临床科室。

(六)临床微生物室符合实验室生物安全要求，开展微生

物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断

和细菌耐药技术支持，参预抗菌药物临床应用管理工作。

(七)药剂科、医疗质量处应当开展抗菌药物临床应用监

测工作，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药

物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不

合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

(八)医院感染管理办公室开展细菌耐药监测工作，如耐

甲氧西林金黄色葡萄球菌【MRSA】、耐万古霉素金黄色葡萄

球菌【VRSA】及耐万古霉素肠球菌【VRE】等的监测。建立

细菌耐药预制，并采取下列相应干预措施：

1、主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应当及

时将预警信息通报医务人员。

2、主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应当谨

慎经验用药。

3、主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应当参

照药敏试验结果。

4、主要目标细菌耐药率超过的抗菌药物，应当暂停

针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再

决定是否恢复临床应用。

(九)药剂科应当建立本院抗菌药物临床应用情况排名、

内部公示和报告制度。

药剂科应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用

率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或

者者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通

报。按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况

进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政

部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告

一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每

半年报告一次。

(十)药剂科对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调

查，并根据不同情况做出处理：

1、使用量异常增长的抗菌药物。

2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物。

3、时常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。

4、企业违规销售的抗菌药物。

5、频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

(十一)临床医师应提高抗感染药物使用前的病原学标本

送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证