全面质量实施计划.pdf

外一科全面质量控制实施计划书

一、质量控制

1、建立科室质量控制管理小组及工作制度，每月召开1次科室质量与安全会议，

内容要体现全面、全过程质量管理，并有记录。

2、制定全员、全年业务学习计划，每月开展1次全科业务讲座，要求内容新颖，

做到知识不断更新。

二、医疗规范

1、制定“外一科常见疾病入、出院标准”及“无菌技术操作常规”。

2、有合理使用抗生素的规范。

3、有合理使用血液与血制品的规范。

三、医疗安全

1、医护人员了解各项法律法规的内容，落实“防范医疗纠纷及事故发生的重点

措施”，制定科室“医疗差错及医疗事故报告处理制度”，对发生的医疗差错及事故

要立即报告医务科并登记、讨论。

2、有“普通、疑难患者诊疗方案确诊流程”，患者病情发生变化时要按照“住

院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感及机

敏性。

4、建立“危重患者管理制度”，加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，

对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科或分管院领导。

5、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作各知义务，充分患者权益，需患

者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。

四、病种质量控制

1、入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以

上人员。

2、普通患者诊疗方案由主治医师负责；疑难、危重患者诊疗方案由科主任或副

主任医师制定；诊疗方案中有避免并发症的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要

有明确的变更或调整程序。

3、检查与处理适宜，检查项目与诊治工作要相关，有创操作项目与疾病诊治要

适宜。

4、医护人员应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重

点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应

用的适应征等），抗生素使用细菌培养与药敏检查率50%。细胞毒性药物、特殊药

物的使用要注意使用依据与给药方法，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容

记录在病历中。如发生不良反应要按“药物不良反应监察报告制度”及时上报。门

诊处方要以《处方管理办法》为依据书写。

5、制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，有明确的“人员紧急替代制度”

并保证联系畅通。

6、有本科室单病种的疗效与转归的数据资料。

五、医疗核心制度

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1、首诊负责制度：病房值班医师为新入院患者首诊医师，落实“首诊负责制度，

不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。

2、三级医师查房制度：住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，副主

任医师或科主任每周查房1次。要保证查房次数，科室大查房前要做好各项准备。

注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。

3、会诊制度：普通会诊人员为主治医师及以上人员，24小时内完成；急诊会

诊人员为科室值班人员，10分钟内到达会诊科室，若值班人员会诊后仍不能确定病

情应及时报告上级医师。会诊医师应将会诊意见记录在会诊单上，同时签署全名。

4、危重患者抢救制度：抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将

病情及时报告上级医师，科主任或副主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑

难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来

源者）须立即报告医务科和主管院长。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救的人

员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

5、疑难病例讨论制度：危重患者要在主任的带领下及时讨论，确定治疗方案，

密切监护患者，认真观察病情变化，并及时作好病程记录。

6、手术分级制度：制定“外一科手术分级管理制度”，严格按照各级医师手术

级别的规定安排手术人员。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批

准，手术通知单须由科主任本人审查并签字后方可送出。

7、术前讨论制度：根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨

论并书写术前讨论记录。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，术前讨论的

内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前