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外一科全面质量控制实施计划书
一、质量控制
1、建立科室质量控制管理小组及工作制度,每月召开1次科室质量与安全会议,
内容要体现全面、全过程质量管理,并有记录。
2、制定全员、全年业务学习计划,每月开展1次全科业务讲座,要求内容新颖,
做到知识不断更新。
二、医疗规范
1、制定“外一科常见疾病入、出院标准”及“无菌技术操作常规”。
2、有合理使用抗生素的规范。
3、有合理使用血液与血制品的规范。
三、医疗安全
1、医护人员了解各项法律法规的内容,落实“防范医疗纠纷及事故发生的重点
措施”,制定科室“医疗差错及医疗事故报告处理制度”,对发生的医疗差错及事故
要立即报告医务科并登记、讨论。
2、有“普通、疑难患者诊疗方案确诊流程”,患者病情发生变化时要按照“住
院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感及机
敏性。
4、建立“危重患者管理制度”,加强对危重患者的管理及观察,进行全科讨论,
对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科或分管院领导。
5、履行各项告知程序,落实诊断、治疗、操作各知义务,充分患者权益,需患
者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列出目录,各级医师应熟悉目录内容。
四、病种质量控制
1、入院诊断与出院诊断相符合,有鉴别诊断内容,确定诊断者为主治医师及以
上人员。
2、普通患者诊疗方案由主治医师负责;疑难、危重患者诊疗方案由科主任或副
主任医师制定;诊疗方案中有避免并发症的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要
有明确的变更或调整程序。
3、检查与处理适宜,检查项目与诊治工作要相关,有创操作项目与疾病诊治要
适宜。
4、医护人员应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等),重
点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应
用的适应征等),抗生素使用细菌培养与药敏检查率50%。细胞毒性药物、特殊药
物的使用要注意使用依据与给药方法,在使用前要向患者进行交待,并将相关内容
记录在病历中。如发生不良反应要按“药物不良反应监察报告制度”及时上报。门
诊处方要以《处方管理办法》为依据书写。
5、制定“科室处理急危重症患者的应急预案”,有明确的“人员紧急替代制度”
并保证联系畅通。
6、有本科室单病种的疗效与转归的数据资料。
五、医疗核心制度
1
1、首诊负责制度:病房值班医师为新入院患者首诊医师,落实“首诊负责制度,
不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。
2、三级医师查房制度:住院医师每日查房2次,主治医师每日查房1次,副主
任医师或科主任每周查房1次。要保证查房次数,科室大查房前要做好各项准备。
注意查房礼仪,不在患者面前随意谈论其病情,以保护医密。
3、会诊制度:普通会诊人员为主治医师及以上人员,24小时内完成;急诊会
诊人员为科室值班人员,10分钟内到达会诊科室,若值班人员会诊后仍不能确定病
情应及时报告上级医师。会诊医师应将会诊意见记录在会诊单上,同时签署全名。
4、危重患者抢救制度:抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥,并将
病情及时报告上级医师,科主任或副主任医师应亲自到场指导和协助抢救,遇有疑
难问题,及时邀请会诊,对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者,无经济来
源者)须立即报告医务科和主管院长。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救的人
员要服从领导,听从指挥,严肃认真,分工协作,积极抢救病人。
5、疑难病例讨论制度:危重患者要在主任的带领下及时讨论,确定治疗方案,
密切监护患者,认真观察病情变化,并及时作好病程记录。
6、手术分级制度:制定“外一科手术分级管理制度”,严格按照各级医师手术
级别的规定安排手术人员。各级医师超出级别手术,须经医务部审核,主管院长批
准,手术通知单须由科主任本人审查并签字后方可送出。
7、术前讨论制度:根据手术分级制度规定,二级以上手术均应开展手术术前讨
论并书写术前讨论记录。术前讨论由科主任或主(副主)任医师主持,术前讨论的
内容包括:诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前
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