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DIP付费后中医优势病种遴选及分值计算

各地均遴选发布中医优势病种，开展支付方式改革。鼓励各地探实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。

一、定义

中医优势病种是指在促进患者由患病状态向健康状态转化的过程中，相较西医，中医有突出临床疗效并兼具中医辨证论治优势的病种。由各地根据实际，参考国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案，以临床价值为导向，结合中医临床专家论证，对以纯中医治疗或以中医特色治疗为主、中医特色优势明显、临床路径清晰、质量可控、费用稳定的病种进行遴选，设置中医优势病种。

二、遴选原则

遴选中医优势病种时需考虑以下几个方面：1．相较西医，中医诊疗效果具有等效性甚至优效性。2．中医病证分类与代码（TCD）疾病类目与国际疾病分类与代码（ICD）相互对应。3．当地多发、治疗方案相对明确、操作性强、费用变化小。4．中医诊疗费、中药费占综合治疗费用比例不低于一定阈值。对于遴选出的中医优势病种，需结合临床路径，明确病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术、住院天数等。其中，对于适合纯中医治疗或中医特色治疗为主的病种，建议不再首选手术治疗。

三、分值设定的原则

（一）同病异治、同效同价

对于以纯中医治疗或以中医特色治疗为主的中医优势病种，在设定病种分值时予以倾斜（建议介于DIP的内科诊疗组分值和手术操作组分值之间），科学反映出中医服务项目的技术劳务价值，体现医保对中医特色诊疗技术的支持。操作上，可根据真实历史病例数据分析，明确中医优势病种的疗效具有等效性甚至优效性后，在原有内科诊疗组的分值上，较大幅度提高中医优势病种的分值。调整幅度可参照该病种剔除纯西医手术治疗费用，并增加纯中医治疗费用或中医特色的治疗费用，最终可考虑将该病种分值调整到与西医手术操作组相近或者不低于一定比例（如80％）的水平。

（二）同病加治、增效增价

对于以西医治疗为主，增加中医特色治疗服务后能给患者带来明确获益（如快速改善症状、缩短住院天数或显著改善其生存质量和远期预后等），且有循证依据支持的病种，适当提高该病种的分值操作上，可根据因增加中医特色治疗项目（如独特诊疗技术、特色疗法、中药方剂、院内中药制剂以及特色诊疗设备的应用）所需的费用，折算成相应的分值然后适当叠加到原有病种分值中。例如，恶性肿瘤放化疗后采用中医减毒增效、手术后使用中医加速术后康复等。

（三）同病同治同价

对于中西医并重的病种，按中医与西医病种同病同治同价，直接使用现行支付政策的DIP病种分值。

四、示例

中医优势病种的示例见表3-5。表3-5部分城市中医优势病种示例

诊断编码（ICD-10医保版）

诊断名称（ICD-10医保版）

中医诊断编码

中医诊断名称

A市

M51.1

腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病（G55.1＊）

A07.06.17

腰痹

B市

M51.202

腰椎间盘突出

A07.06.17

腰痹

M51.101+G55.1*

腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛

C市

M48.9

未特指的脊椎病

A07.6.17

腰痹

M51.1

腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病（G55.1＊）

M54.5

下背痛

M48.9

未特指的脊椎病

A17.42

腰痛

M51.0

腰和其他椎间盘疾患伴有脊髓病

M54.5

下背痛

D市

M54.5

下背痛

A17.42

腰痛

A07.06.17

腰痹

A03.06.04.08

急性腰扭伤／闪腰

五、当年病例入组规则

当年出院病例入组中医优势病种时，一般需满足以下条件：1．医保结算清单中的出院西医主要诊断、中医主要诊断与中医优势病种的中医诊断名称、诊断编码及西医诊断名称、诊断编码能完全匹配。

2．以纯中医治疗或以中医特色治疗为主，且中医综合治疗费用（指中药饮片费、中成药费以及治疗费中的中医及民族医诊疗类项目费用之和）占住院综合治疗费用（指治疗费、手术费、西药费、中药饮片费、中成药费之和）的比例大于一定阈值（如50％）。

六、中医优势病种的分值计算原则

1.入组病例补偿分值计算办法：

将该中医病种支付标准与相同主要诊断西医病种支付标准差值的50%作为补偿分值。即：补偿分值=（该中医病种主要诊断对应的西医病种平均分值-相同主要诊断保守治疗病种分值）×50%。中医优势病种分值跟随DIP主目录库相应病种分值动态更新。

2.纳入中医优势病种的病例，仍适用于费用偏差病例的分值确定方法。

中医优势住院病种同级别次均医疗费用按照该病种分值乘以上年度每分值费用乘以上年度定点医疗机构基本系数计算。即：中医优势病种同级别次均医疗费用=该病种分值×上年度每分值费用×上年度同级别定点医疗机构基本系数。