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ICU脱机拔管评估流程

在ICU中，有许多应用呼吸机进行有创通气的患者，最终都需要撤机拔管。撤机是指逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，中断机械通气，最终拔除人工呼吸管道。

撤机成功的标准：拔除人工气道后48-72h不需再行有创或无创机械通气。但是，目前对于撤机拔管还存在问题。由于对撤机的临床经验欠缺，导致过早脱机或者延迟脱机。

在撤机前，要进行撤机的筛查。

符合撤机的指标：

导致机械通气的病因好转或祛除；氧和指标PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5，PaO2/FiO2≥150-200；血流动力学稳定；患者有自主呼吸能力。临床上常用的撤机方法有：SIMV，间歇断开；SBT，自主呼吸试验：T管试验，CPAP，PSV；适应性支持通气（ASV）。

SIMV模式

SIMV模式分为V-SIMV和P-SIMV，有万能模式之称。但在临床实际应用过程中存在人机对抗，延长撤机时间等问题。（详情点击查看《呼吸模式中真的存在万能模式吗？》）因此，不推荐应用。

间歇断开

间歇断开的应用也存在问题。气道阻力需要患者克服，至少要克服5-8cmH2O的阻力；老年COPD患者不适合应用；呼吸做功增加。气道湿化达不到要求，会削弱纤毛运动，痰痂形成导致排痰困难，增加气道阻力，降低肺的顺应性，使呼吸做功增加，因此也不推荐。

自主呼吸试验

是目前应用较广泛的撤机方法。自主呼吸试验是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式，通过短时间的动态观察，评价患者能否耐受自主呼吸，判断有创机械通气能否撤机。应用的时机要在插管上机＞24小时，病情相对稳定，试验前评估良好。

试验前评估：

1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制

2.氧合状况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5）

3.血流动力学稳定（HR＜140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或少量应用，多巴胺/多巴酚丁胺＜5μg/kg/min）

4.较强的咳嗽能力

5.无高热（体温＜38℃）

6.无明显的呼吸性酸中毒

7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl

8.精神状态良好（GCS＞13分，无持续镇静药物输注）

9.代谢状态良好

满足上述各项条件可进行自主呼吸试验，各项条件应采取个体化原则评估。

实验方法

T管试验

低水平（5cmH2O）CPAP

低水平（5-8cmH2O）PSV

T管试验

指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，可连接文丘里装置或者主动湿化器。

CPAP/PSV

是呼吸机自主呼吸模式，压力水平逐渐下降，PEEP5cmH2O，PSV6-8cmH2O，患者的呼吸节律及潮气量持续稳定，浅快呼吸指数正常。

两种方式比较：CPAP/PSV是带机方式，操作简单，无需断开呼吸机，可直接调节参数和模式；带机方式安全性较高，能以较快的速度返回试验前模式，带机方式判断准确/及时。T管是完全的自主呼吸，需断开呼吸机，需要加温加湿装置。

试验的时间应该如何选择？

有文献报道，观察120分钟与30分钟比较，拔管成功率无差异。目前普遍推荐30分钟作为常规试验持续时间。

在试验过程中需要监测与评价的内容：

持续监测通气功能、氧合功能、主管感受、血流动力学等临床指标；

规定时间内无异常指标出现则试验成功；

某项指标出现异常并持续一段时间（30s-2min）则试验失败。

试验终止的标准

呼吸困难

兴奋、焦虑

精神抑郁

大汗

面色苍白

呼吸辅助肌参与

PaO2?≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5

PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg

pH＜7.32或较试验前增加＞0.07

RR＞35次/分或较试验前增加50％

HR＞140或较试验前增加20％

SBP＞180mmHg或较试验前增加20％

SBP＜90mmHg

试验失败后要给予充分的呼吸支持，并且积极寻找失败的原因，在纠正失败原因后24h后重新进行自主呼吸试验。

那么为什么要进行充分的通气支持，为什么又要等24小时后再重新进行SBT？

研究表明，SBT失败的原因常常是呼吸系统机械力学异常，而这些异常不太可能迅速恢复；SBT失败可导致呼吸肌疲劳，需24小时或更长时间才能恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的呼吸支持力度，可降低因过度积极降低支持水平而诱发的呼吸肌过负荷的风险；研究证明，每天两次及以上的SBT与1次相比较，没有更多获益，同时浪费了医疗资源。

部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神智清楚、咳嗽有力、肺部感染基本控制，个器官功能相对稳定，无NPPV禁忌，且所接受的呼吸支持力度已降低到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。

在试验成功后我们可以撤机，那么是不是可以立即拔管？其实并不是这样的，撤机不等于拔管。拔管成功的影响因素有：自主呼吸能力，气道开放