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关于静脉血栓栓塞症抗凝治疗共识定义静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)。DVT是血液在血管内异常凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。早期抗凝可抑制血栓蔓延,有利于血栓再溶及管腔再通,降低PTE发生率和病死率第2页,共17页,星期六,2024年,5月抗凝药物普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)华法林利伐沙班第3页,共17页,星期六,2024年,5月普通肝素(UFE)是一种多糖链混合物,经化学或酶促解聚后可分解为低分子肝素通过与抗凝血酶III结合发挥作用,剂量个人差异大,静脉滴注需监测APTT静脉负荷剂量80U/(Kg.h),之后18U/(kg.h)泵入,每4-6h根据APTT调整剂量,使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。稳定后每天测定1次第4页,共17页,星期六,2024年,5月普通肝素(UFH)半衰期短,约1小时过量易出血,严重出血可用硫酸鱼精蛋白静滴中和,通常1mg鱼精蛋白可中和100单位UFH3-6d复查血小板,HIT时应停用使用时间7-10天第5页,共17页,星期六,2024年,5月低分子肝素(LMWH)半衰期长,约4h,主要与AT、Xa因子结合发挥作用皮下注射,无需监测凝血指标,出血风险小,门诊治疗也安全按体重给药,100U/Kg,q12h,7-10天高度出血危险患者及严重肾功能不全时首选肝素第6页,共17页,星期六,2024年,5月黄达肝癸钠选择性Xa因子抑制剂,5-7.5mg皮下注射,qd,无需监测凝血指标消除随体重减轻而降低,体重50Kg的慎用肌酐清除率30-50ml/min应减量50%,30ml/min禁用第7页,共17页,星期六,2024年,5月华法林抑制II、VII、IX和X因子合成发挥作用服用后12-24h起效,服用4-5d达到最大疗效,停药5-7d抗凝作用消失最佳抗凝强度INR2.0-3.0起始量1.5-3mg/d(特殊人群应起始量1.5mg/d),每次1/4片调整,调整后3天复查,根据INR调整剂量达标前3-5d监测一次,平稳后1-2周/次,而后1月/次,时限3-6月,注意规律饮食第8页,共17页,星期六,2024年,5月华法林起效慢,用药早期可诱导血栓形成,故应以低分子肝素钙作为启动抗凝方案即给于肝素第1天或第2天开始使用,重叠5天以上,当INR达标并维持2天后,停用普通肝素或低分子肝素第9页,共17页,星期六,2024年,5月华法林一旦严重出血,应立即停药,并静注射K110mg,必要时输注凝血因子对于3.0INR5.0时,华法林减量对于5.0INR9.0时,应停药,并口服5mgK1,6-12h后复查INR决定是否追加K1对于INR9.0时,应停药,口服10mgK1,6-12h后复查INR决定是否追加K1INR3.0时重新小剂量开始使用第10页,共17页,星期六,2024年,5月利伐沙班新型口服抗凝药,通过抑制X因子发挥作用,比较华法林的优点不需要常规监测抗凝强度除非高龄、肾功能不全等,一般治疗人群不需调剂量口服吸收快,3-4h血浆浓度达高峰半衰期短,停药后抗凝作用消失快不受食物影响其治疗量15mgbid,3周后改为20mgqd第11页,共17页,星期六,2024年,5月长期抗凝治疗时限国内外无统一规范,将DVT分以下5种(1)继发于外科手术及一过性危险因素,推荐抗凝3个月(2)首次发生且危险因素不明的患者,先抗凝3个月,然后评估其抗凝收益风险比(3)伴随活动性肿瘤首次发生的DVT,建议长期抗凝(4)具有血栓形成原发性危险因素(蛋白C/S缺乏)等,长期抗凝(5)反复发生DVT者,建议长期抗凝第12页,共17页,星期六,2024年,5月特殊人群抗凝治疗(1)围手术期1)应用肝素过渡性治疗2)术前5天停用华法林,使得INR1.5,必要时肌注维生素K13)新型抗凝药,停药24-48小时,术后48-72小时服用第13页,共17页,星期六,2024年,5月特殊人群抗凝治疗(2)孕产妇1)可使用LMWH治疗和预防2)产前24小时停用,产后恢复抗凝方案3)孕期禁用华法林,哺乳期可使用4)对于新型抗凝药,不推荐妊娠妇女使用第14页,共17页,星期六,2024年,5月特殊人群抗凝治疗(3)出血性卒中,未达成共识
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