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DRG支付方式下常见的违规类型

随着DRG支付方式改革的持续深入，各地陆续出台监督管理办法的同时也在探索对违法违规行为的监控发现机制。本期，我们通过官方通报的实例来认识DRG付费下的主要违规类型。

案例一：

该院患者住院期间呼吸机使用时间小于96小时，但病案首页上传的主手术为“呼吸机治疗大于96小时”，涉及违法违规使用医保基金17344.51元。

案例二：

该院存在非ICU患者收取“重症监护费”，违规入组相关疾病伴ICU病组，涉及违规金额41881.27元。

解析：

案例1，呼吸机治疗大于96小时是进入先期分组的，其权重往往设置较高，可以获得更高的医保基金付费额度；案例2，重症监护的项目内涵是“含24小时室内有专业护士监护、监护医生、护士严密观察病情、监护生命体征、随时记录病情、作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理”，其对人员的标准、病区设施、仪器设备等方面都有严格要求，非ICU患者因为此项填写进入伴ICU病组，也能获得更高的费用补偿。两个案例都通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，属高靠分组（高套多编）。

案例三：

同一住院患者在同一时间段在同一科室有两次住院记录，时间间隔为51分钟。第一次住院为保胎治疗期间发现“子宫肌瘤”，医院在为患者办理出院手续后，同时为患者再次办理住院，行生产及子宫肌瘤剔除术。违规费用1.48万元，缴纳违约金2.96万元。

解析：

将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，造成患者不必要的重复入院，也使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加，该违规行为属于分解住院。

案例四：

该院存在将手术患者办理出院时未行必要检查，导致患者出院后4小时再次入院，违规金额12516.00。

解析：

未完成临床诊疗规范等要求应实施的诊疗措施，或将不符合出院标准病例医嘱出院，该违规行为属服务不足。

案例五：

患者因阑尾炎住院行“阑尾切除术”，发现该院普外科将次要手术操作“肠粘连松解术”作为主要手术上传，并分入DRG分值高的“腹腔/盆腔内粘连术伴CC/MCC”病组，未将消耗医疗资源最多，危害健康最大的主要手术操作“阑尾切除术（阑尾手术或盆腔的其他手术病组）”上传。追回违规费用2.46万元；2.缴纳违约金4.92万元。

解析：

不符合清单/首页填报原则，将不符合主要诊断/主要手术操作的编码作为主要诊断/主要手术操作填报，该行为也属于DRG付费方式下高靠分组（高套多编）的另一种表现形式。这里也再次提醒各位老师，病案首页和医保结算清单主要诊断的“三最原则”排序是不一样的，如果直接将病案首页作为结算数据源，极易出现类似违规。

案例六：

该院将住院药品“醋酸阿托西班注射液”费用分解到门诊患者自费结算，且未经患者或家属同意签字，涉及违规金额8800.00元。

解析：

为减少住院期间产生的服务成本，将住院成本向门诊、院外转移，该行为属于转嫁费用。