近年来被公开报道的起重大医院感染事件.pptxVIP

近年来被公开报道起重大医院感染事件;近年来被公开报道的起重大医院感染事件;近年来被公开报道的起重大医院感染事件;医院感染既包含患者被感染，也包含医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近来被公开报道21起重大医院感染事件。医院名称均做了适当处理。

;1、10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是因为手术器械灭菌不合格造成手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发觉，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能到达灭菌效果，对部分手术器械及物品灭菌效果未实施有效监测，手术用外科手消毒剂不达标；忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。;2、11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自11月14日中午起相继出现发烧、血象高等临床症状。调查发觉，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全方面落实消毒隔离制度、监督检验制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重院内感染事件。;3、年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊疗为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为与血液透析相关丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发觉，该医院血液透析室管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，尤其是在透析机消毒、丙肝阳性患者隔离及透析器复用管理方面无详细要求；消毒隔离办法不落实。不论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机一用一消毒，甚至未能做到天天消毒；使用未经许可消毒液；未对使用中消毒液进行浓度监测，部分透析机使用消毒液浓度仅为标准浓度50%；未对直接用于患者动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易造成交叉感染；血液透析室布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染意识淡薄、知识欠缺。;4、8月至1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院汇报，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例汇报。经省卫生厅教授组调查认定，这是一起与血液透析相关医院感染事件，包括丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺点。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者经过使用复用机处理成为传染源。;?5、3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发觉问题包含：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制要求，基本设备、设施配置不全，新生儿科未设新生儿专用洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作需要；缺乏医院感染事件汇报意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室患儿在入院诊疗、抗菌药品使用、给氧等方面都有显著不妥，存在严重医疗缺点。;6、12月至1月，山西省太原某职员医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发觉，两所医院没有针对血液透析感染管理制订并落实对应规章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。;7、9月3日起，西安某大学从属医院新生儿科九名新生儿相继出现发烧、心率加紧、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转。卫生部教授调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效医院感染监测制度，不能及时发觉感染暴发，无法采取有效控制办法，没有建立独立医院感染管理部门。调查发觉，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用物品和器具采取了错误消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员手、病房