脑性耗盐综合症-.pptxVIP

重型颅脑损伤后中枢性低钠血症诊疗与治疗

中南大学湘雅医院

姜冰教授;定义;中枢性低钠血症是因为中枢神经系统病变而引发一组以血钠降低为主要临床表现临床综合症，又称为低钠性脑病，它包含脑性盐耗综合症（Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS），和抗利尿激素分泌异常综合症（Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH）二种类型，中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑

损伤后，约25%患者为原发性。;发生率;蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；

垂体腺瘤手术病人低血钠发生率可高达35%；

脑外科手术后SIADH发生率为28.75%；

重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；

因为在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH，所以在上述发病率中实际上包含了部分CSWS病人，

黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS发生率为71%；

霍旭等分析了100例神经外科低血钠???人，其中CSWS为8%。

普通认为CSWS发生率高于SIADH。;发病机理;（一）SIADH;（二）CSWS;体液与电解质

基本概念;体液量在成年男性约占体重60%，

女性为55%，

细胞内液在男性为40%，女性为35%，

细胞外液均为20%，

细胞外液20%中，

15%为组织间液，

5%为血浆。;成年人每日出入水量维持在-2500ml。;血浆渗透压计算公式;低血钠病人补钠量计算公式;神外病人每日钠、钾和糖需要量;惯用静脉用液电解质含量;临床表现;即使SIADH和CSWS二综合征发病机理不一样，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相同。常见临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引发神经-肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏

迷、癫痫甚至呼吸停顿、死亡。;（一）SIADH临床特点;病因;（二）CSWS;（三）CSWS与SIADH判别;;（四）与其它低钠血症监别;中枢性尿崩症引发低钠血症属于高容量稀释性低钠，因为重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶造成ADH合成和分泌降低，肾脏尿液浓缩功效下降，大量水分排出后引发血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最终大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种因为ADH分泌降低引发低钠血症经过限制入水量同时给予外源性ADH（如长期有效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可防止低钠血症发生;(五）近年来国内神经外科病人

发生低钠血症情况报道;作者;重型颅脑损伤后中枢性低钠治疗;（一）SIADH：;慢性SIADH：

1)长时间限水（1200ml-1800ml/day）

2)Demeclocycline(四环素类药品，

含有部分拮抗ADH对肾小管作用)

150-300mg口服，一次/6小时；

3)速尿40mg口服，一次/天，

同时饮高渗盐水，

监测并及时纠正碱中毒

4)苯妥英钠100mg三次/天，

该药可抑制ADH释放；;（二）CSWS;（三）治疗时注意事项;因为补钠过快可引发中枢神经系统脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，所以尽可能将补钠速度控制在使血钠升高0.7mmol/L/hr，或使血钠改变幅

度不超出20mmol/L/day；;CSWS病人重度低钠者（血钠120mmol/L）时，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液，也可考虑采取透析法

在短时间内纠正电解质紊乱；;CSWS老年或小儿病人在补钠和补水同时要注意监测中心静脉压，预防在过量或过快补钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰；;对SIADH病人主要采取限水，将每日液体入量控制在1000ml左右，而慎重补钠，因为大量补钠不但不能有效地纠正SIADH低钠，反而还会引发ADH释放，加重病情，所以在限制入水量同时应用速尿可促进利尿而降低细胞外液，可取得升高血钠显著效果；;低钠伴有多尿（5000ml/day或250ml/hr或3ml/kg/hr）时应先在中心静脉压、血钠和血渗透压监测下补钠，然后适当给予长期有效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为SIADH后应该慎用抗利尿激素类药