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致命性心律失常
北华大学从属医院
急诊抢救中心
初贵富
致命性心律失常专家讲座
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一、概念
1、什么是正常心律与心律失常？
2、什么是致命性心律失常？
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1、、什么是正常心律与心律失常？
正常人心脏跳动信号由窦房结发出并传递到心脏各个部分，使心脏各个部分次序、协调而有规律跳动，称之为窦性心律，频率60～100/分。假如心脏跳动信号由其它部位发出、或传递异常，或频率过快或过慢就叫做心律失常，心律失常是最常见一个临床现象，每个人都会有心律失常发生。心律失常种类包含窦性心动过速,过缓,停搏和窦房传导阻滞，房性早搏、过速、扑动、颤动、房内传导阻滞、心房静止，室性早搏、过速、扑动、颤动、室内传导阻滞、心室停搏，房室交界性早博、过速与传导阻滞。大部分心律失常如最常见偶发房性早搏或室性早搏，对人体影响不大，都不需要特殊处理。
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2、什么是致命性心律失常？
严重有致死可能性心律失常称为致命性心律失常，主要包含室速、室颤和严重迟缓性心律失常如窦性停搏、严重房室传导阻滞、室内传导阻滞和心室停搏，轻者引发患者晕厥、抽搐，重者假如抢救不及时，尤其是心跳停顿超出5分钟者可造成神经系统后遗症或死亡。
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二、致命性心律失常常见病因：
1、室速、室颤常见原因：室速、室颤占心脏性猝死原因90%左右，室速、室颤发生机制依然不完全清楚，当前认为最主要机制是心室心肌自律性升高或者折返运动。其中早期后除极（EAD）和晚期后除极（DAD），是最主要细胞电生理机制。
引发室速、室颤最常见疾病有：（1）冠心病和缺血性心肌病包含急性心肌梗塞，急性冠脉综合症，心肌梗塞后各种室性心律失常等；（2）心力衰竭所致猝死；（3）心肌疾病包含心室肥厚、扩张性心肌病所致室性心律失常；（4）长QT综合症等，先天遗传性疾病所致心脏猝死。
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2、迟缓性心律失常常见原因：迟缓性心律失常主要指：病态窦房结综合症，尤其严重窦性停搏（3～5秒）、窦房阻滞；房室传导阻滞，完全性Ⅲ度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分；严重室内传导阻滞，如三束支阻滞或严重完全性左束支阻滞（QRS140ms）；和由迟缓性心律失常诱发室速、室颤。迟缓性心律失常病因和发病机制当前研究比较清楚，最常见病因是老年人退行性传导系统疾病，成年人冠状动脉疾病，青年人心肌炎或心肌病。
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三、临床表现
症状通常无特异性，有突感心悸、乏力、胸闷、黑蒙、头晕甚至晕厥，可伴血压下降、出冷汗等。
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四、辅助检验
心电图是诊疗主要依据：
1、室性心动过速心电图表现：①3个以上室性期前收缩连续出现；②QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反，心室率通常100-250次/分；③P波与QRS波无固定关系，形成房室分离，有时可见心室夺获或/和室性融合波。
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四、辅助检验
心室夺获为室上节律发出激动心室形成，室性融合波是因为两个节律点发出冲动同时激动心室一部分形成。心室夺获表现为在P波之后，提前发生一次正常QRS波群。室性融合波QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波存在对确立室性心动过速诊疗提供主要依据。
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四、辅助检验
2、心室扑动心电图表现：规则、振幅相等连续波动，不能将QRS波与S-T段和T波区分，每个扑动波有圆顿上升段和下降段二部分组成，形态类似正玄波。频率180~250次/分。
3、心室颤动心电图表现：不规则、振幅不相等连续波动，QRS波与T波完全消失。频率150~500次/分。
心室扑动和心室颤动是心室快速而无效收缩，常是临终前可见心电图。
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四、辅助检验
4、窦性停搏心电图表现：①较正常PP间期显著延长时间期内无P波与QRS波；②长PP间期与窦性PP间期无倍数关系；③长PP间期后可见交界性逸波或室性逸波。
5、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现：①PR间期正常或延长，固定不变；②P波后突然出现QRS波脱漏。
6、Ⅲ度房室传导阻滞心电图：①P波与QRS波互不相关；②心房率快于心室率。
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五、急诊处理
（一）、使用电复律或药品以终止室速发作
（二）、使用药品以增快心率
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（一）、使用电复律或药品以终止室速发作
1、电复律：血液动力学障碍显著者首选电复律，方法同“电除颤”。但注意选择“同时”电击及适当能量（通常100~200焦耳）。假如出现室扑、室颤、无脉室速按“心脏骤停”处理，马上电除颤。“非同时”电击及能量360焦耳。
2、药品选择首选胺碘酮150mg稀
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